李芳 賀偉 周新華 趙春生 呂巖 李成海 王東坡

近幾十年來，非結(jié)核分枝桿菌 (NTM) 肺病在許多國家的發(fā)病率逐漸升高[1-2]，在我國的發(fā)病率也逐年升高，已成為不可忽視的疾病之一，同時我國也是肺結(jié)核負擔較重的國家之一。NTM肺病與肺結(jié)核雖是兩種不同細菌所致的不同疾病，但病理變化相似，因此兩種疾病的鑒別診斷有一定困難。由于分枝桿菌細菌學(xué)培養(yǎng)檢查結(jié)果費時較長，影像學(xué)檢查可以給臨床醫(yī)生提供一定的診斷方向，因此關(guān)于NTM肺病的研究一直是歷年來的一個熱點[3-4]。本次研究的目的是分析NTM肺病與肺結(jié)核患者的高分辨率CT(HRCT)表現(xiàn)的異同點，以期為臨床正確地早期診斷、早期治療提供參考。

資料和方法

1.一般資料：本研究為回顧性研究，選取2012年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院住院初診為NTM肺病的100例患者，后經(jīng)臨床及實驗室證實、資料完整且符合入選標準的NTM肺病患者為74例(NTM肺病組)，包括膿腫分枝桿菌26例，堪薩斯分枝桿菌9例，鳥胞內(nèi)分枝桿菌37例，蟾分枝桿菌1例，蘇爾加分枝桿菌1例；其中男39例、女35例，年齡27～79歲、平均(56.96±12.88)歲。同時按照NTM肺病患者的住院時間，采用數(shù)字表法隨機抽取同期符合入組標準的初治繼發(fā)性活動性肺結(jié)核患者100例(肺結(jié)核組)進行對照，其中男69例、女31例，年齡16～86歲、 平均(58.21±16.96)歲。

2.NTM肺病診斷標準：參照參考文獻[5]執(zhí)行。具有呼吸系統(tǒng)癥狀和(或)全身性癥狀，經(jīng)胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)空洞性陰影、多灶性支氣管擴張以及多發(fā)性小結(jié)節(jié)病變等，已排除其他疾病，在確保標本無外源性污染的前提下， 符合以下條件之一者可做出 NTM 肺病的診斷：(1)痰NTM培養(yǎng)2次或以上均為同一致病菌；(2)支氣管沖洗或支氣管灌洗液NTM培養(yǎng)陽性1次或以上，陽性度“++” 以上；(3)經(jīng)支氣管鏡或其他途徑行肺活組織檢查(活檢)，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且NTM培養(yǎng)陽性；(4)活檢發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎癥或抗酸染色陽性)，并且1次或1次以上的痰標本和支氣管沖洗液標本中NTM培養(yǎng)陽性。患者入組標準：患者符合NTM肺病的診斷標準；既往未經(jīng)過抗NTM治療；具有完整的臨床及影像資料；未并發(fā)活動性肺結(jié)核，未并發(fā)其他感染，同時排除并發(fā)有糖尿病及其他系統(tǒng)免疫缺陷疾病。

初治活動性繼發(fā)性肺結(jié)核入組標準，參照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會2001年制定的肺結(jié)核診斷標準，選取結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性(簡稱“培陽”) 的初治活動性繼發(fā)性肺結(jié)核患者，其他類型肺結(jié)核或復(fù)治肺結(jié)核除外，同時排除并發(fā)有糖尿病及其他系統(tǒng)免疫缺陷患者，未并發(fā)NTM肺病及其他感染，具有完整的影像學(xué)資料。

3.檢查方法:所有患者均行CT掃描檢查。使用美國通用(GE)公司Optima CT680 Quantum及64層LightSpeed VCT機，患者吸氣狀態(tài)下常規(guī)從肺尖至橫膈水平進行掃描，層厚、層距均為5 mm，所有患者均進行層厚1.25 mm HRCT肺重建。窗寬、窗位分別為：肺窗1600、-600 HU，縱隔窗350、40 HU。

4.CT影像分析：由2位工作滿10年及以上的副主任醫(yī)師讀片，記錄所見CT征象的異常表現(xiàn)。本組患者的病變分布范圍劃分為：雙肺6個葉，包括右肺3個葉、左肺3個葉，其中左肺上葉舌段單獨算1葉。病變范圍在3個葉以上稱多葉多段；優(yōu)勢部位指病變最重且主要累及的肺葉。CT分型：空洞為主型、結(jié)節(jié)-支氣管擴張型、結(jié)節(jié)-腫塊型、空洞和結(jié)節(jié)-支氣管擴張的混合型、其他類型(包括樹芽征型、間質(zhì)改變?yōu)橹餍图盁o法判斷型)5種。

5.統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組患者的臨床特點進行比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗。對兩組的CT表現(xiàn)、常見病變的分布特點等均進行四格表的χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者病變的分布范圍及規(guī)律比較

NTM肺病組和肺結(jié)核組CT掃描顯示病變的分布范圍及規(guī)律的比較見表1。由表1顯示兩組患者病變優(yōu)勢部位比較，位于上葉者結(jié)核組明顯多于NTM肺病組，位于中葉和(或)中葉者NTM肺病組較肺結(jié)核組患者多見，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；其余病變分布規(guī)律兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、NTM肺病與肺結(jié)核的CT分型比較

結(jié)節(jié)-支氣管擴張型NTM肺病組多見于肺結(jié)核組(圖1，2)，結(jié)節(jié)-腫塊型肺結(jié)核組多于NTM肺病組，以上兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；空洞為主型及空洞和結(jié)節(jié)-支氣管擴張混合型(圖3，4)，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；其他類型者肺結(jié)核組多于NTM 組(圖5)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表1 CT掃描顯示病變的分布范圍及規(guī)律在兩組患者中的比較

表2 兩組患者CT分型及構(gòu)成比較

注表中括號外數(shù)值為“例數(shù)”，括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；a:其他類型包括樹芽征型、間質(zhì)改變?yōu)橹餍图盁o法判斷型

表3 胸部HRCT各種表現(xiàn)在兩組患者中的比較

表4 CT掃描顯示支氣管擴張的各種特點在兩組患者中的比較

表5 CT掃描顯示肺部空洞的各種特點在兩組患者中的比較

三、兩組患者HRCT表現(xiàn)及特點

兩組患者的各種常見CT表現(xiàn)的比較見表3。各種CT表現(xiàn)在兩組患者中的發(fā)生率超過50%者有肺實變、索條影、結(jié)節(jié)影、支氣管擴張、樹芽征、空洞、胸膜增厚。其中，肺實變、支氣管擴張、并發(fā)葉性肺不張、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)鈣化的發(fā)生率，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。

圖1，2 NTM肺病患者，女，71歲，膿腫分枝桿菌肺病。CT掃描顯示右中葉及舌葉支氣管擴張，雙肺多發(fā)小葉中心結(jié)節(jié)影及樹芽征 圖3 NTM肺病患者，女，50歲。CT掃描顯示左肺上葉薄壁空洞，周圍見衛(wèi)星灶及引流支氣管,右肺可見斑片索條狀影 圖4 肺結(jié)核患者，男，54歲。CT掃描顯示雙肺上葉多發(fā)薄壁空洞，周圍可見衛(wèi)星灶，鄰近胸膜增厚粘連 圖5 NTM肺病患者，男，54歲。CT掃描顯示雙側(cè)肺門對稱分布的實變影，內(nèi)見支氣管氣象，周圍見衛(wèi)星灶 圖6 NTM肺病患者，女，53歲，鳥胞內(nèi)分枝桿菌肺病。CT掃描顯示左上肺厚壁空洞，空洞位于肺野周邊，且鄰近胸膜增厚

兩組患者病變特點與發(fā)生部位：(1)支氣管擴張的分布，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。NTM肺病組多葉多段分布明顯多于肺結(jié)核組，而肺結(jié)核組單葉分布多于NTM肺病組。支氣管擴張優(yōu)勢部位，肺結(jié)核組上葉優(yōu)勢多見，NTM肺病組中葉和(或)舌葉優(yōu)勢多見(圖1，2)，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。比較兩組患者支氣管擴張形態(tài)，NTM肺病組囊狀支氣管擴張發(fā)生率較肺結(jié)核組多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而其他形態(tài)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。(2)空洞位于肺野周邊鄰近胸膜增厚(圖6)者較肺結(jié)核組多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。其他表現(xiàn)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。(3)NTM肺病患者具有結(jié)節(jié)者61例，單發(fā)者4例，多發(fā)者57例，結(jié)節(jié)直徑<1 cm者54例，1～3 cm 者 2 例，大小結(jié)節(jié)混合者5例；肺結(jié)核組患者具有結(jié)節(jié)者91例，單發(fā)者8例，多發(fā)者83例，結(jié)節(jié)直徑<1 cm者50例，1～3 cm 者12例，大小結(jié)節(jié)混合者29例。兩組比較，單發(fā)及多發(fā)結(jié)節(jié)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)節(jié)大小特點兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.059，P=0.000)；其中NTM肺病組中結(jié)節(jié)直徑均<1 cm者較肺結(jié)核組多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.059，P=0.000)；肺結(jié)核組中多種大小不等的結(jié)節(jié)混合存在者較NTM肺病組多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.784，P=0.001)。(4)NTM肺病組患者出現(xiàn)胸膜增厚66例，未見并發(fā)胸膜結(jié)核瘤者；肺結(jié)核組患者出現(xiàn)胸膜增厚85例，其中7例并發(fā)胸膜結(jié)核瘤。并發(fā)胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生率，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.725,P=0.017)，肺結(jié)核組并發(fā)胸膜瘤者較NTM肺病組多見。

討 論

隨著我國NTM肺病發(fā)病率的逐年增高，已經(jīng)成為當前結(jié)核病防治領(lǐng)域值得關(guān)注的問題之一。NTM肺病與肺結(jié)核在影像學(xué)表現(xiàn)上有許多相似性，亦有很多差異。

根據(jù)本研究結(jié)果，兩組患者病灶均以雙側(cè)分布為主，與戴潔等[6]報道一致。各種HRCT表現(xiàn)兩組患者均可出現(xiàn)，空洞、結(jié)節(jié)、樹芽征、小葉中心結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)腫大、胸膜增厚的發(fā)生率兩組患者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 從病變分布上看，兩組病變分布上有不同，肺結(jié)核組上葉分布優(yōu)勢患者明顯多于NTM肺病組，而NTM肺病組則中葉和(或)舌葉分布優(yōu)勢多于肺結(jié)核組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。Polverosi等[7]對29例免疫功能正常、HIV陰性的NTM肺部感染患者的HRCT表現(xiàn)進行分析，病變出現(xiàn)于中葉和舌葉者最多(92.5%)，與本研究相似。

比較兩組的CT征象，肺實變影、縱隔淋巴結(jié)鈣化的發(fā)生率，肺結(jié)核組較NTM肺病組高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，與戴潔等[6]的研究結(jié)果一致。分析原因可能NTM 肺病的病理改變主要為肉芽腫性病變，有類上皮細胞和淋巴細胞聚集成結(jié)節(jié)狀病灶，但不如結(jié)核結(jié)節(jié)典型，與病灶內(nèi)干酪樣壞死灶、鈣化灶少[5]有關(guān)，筆者推測亦可能與NTM毒力較結(jié)核分枝桿菌低有關(guān)。而支氣管擴張的發(fā)生率則NTM肺病組高于肺結(jié)核組，CT分型中結(jié)節(jié)-支氣管擴張型在NTM肺病組的發(fā)生率亦多于肺結(jié)核組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究者推測，鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體(Mycobacteriumaviu-mintracellularecomplex，MAC)感染首先侵犯終末細支氣管形成肉芽腫，再經(jīng)支氣管播散而形成結(jié)節(jié)、空洞和支氣管擴張[8]。大量研究表明，NTM肺病常并發(fā)支氣管擴張，尤其是中葉及舌葉支氣管擴張是NTM肺病的特征性表現(xiàn)[6，9]，本研究也得出相同結(jié)論。同時本研究亦發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核組支氣管擴張發(fā)生部位以上葉多見，因此支氣管擴張發(fā)生部位也是NTM肺病組與肺結(jié)核組的一個重要鑒別點；肺結(jié)核組的支氣管擴張主要為纖維組織牽拉或毀損肺內(nèi)代償性支氣管擴張所致，而NTM肺病是感染侵犯細支氣管所致[8]。孫勤和沙巍[10]的研究結(jié)果顯示，NTM肺病多為柱狀擴張，本研究表明兩組柱狀支氣管擴張差異無統(tǒng)計學(xué)意義。肺結(jié)核組中囊狀支氣管擴張多于NTM肺病組，與孫勤和沙巍的研究有一定差異，有待于擴大樣本例數(shù)做進一步研究。

空洞是NTM肺病較常見的影像學(xué)表現(xiàn)，關(guān)于空洞類型的影像學(xué)比較，文獻報道較多，并且眾說紛紜。盡管上葉空洞型是NTM肺病的一種影像學(xué)類型，但本研究顯示空洞、上葉空洞的發(fā)生率、空洞壁的厚薄差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻[6]的研究結(jié)果一致；空洞位于肺周邊鄰近胸膜者較肺結(jié)核組多，這個結(jié)論與其他研究結(jié)果是一致的[11-12]。有研究表明NTM肺病薄壁空洞較肺結(jié)核多[13]，本次研究中兩組患者空洞壁比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以看出厚壁空洞NTM肺病組有多于肺結(jié)核組的趨勢；各研究結(jié)果的差異，推測可能與薄壁和厚壁空洞是NTM肺病不同時期的表現(xiàn)有關(guān)。

本研究顯示，結(jié)節(jié)、小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征的發(fā)生率兩組患者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與小葉中心性結(jié)節(jié)、腺泡結(jié)節(jié)在肺結(jié)核組的檢出率明顯高于 NTM 肺病組的研究[14]結(jié)果不一致，可能與肺結(jié)核組的選取標準不同有關(guān)。但是本研究顯示兩組結(jié)節(jié)大小差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，NTM肺病組結(jié)節(jié)直徑<1 cm者較肺結(jié)核組更多，肺結(jié)核組大小結(jié)節(jié)混合較NTM肺病組更多，提示結(jié)節(jié)的大小可能對鑒別診斷有一定幫助。本研究NTM肺病組中發(fā)現(xiàn)1例單發(fā)腫塊影，無播散灶或衛(wèi)星灶，此時需與肺惡性腫瘤相鑒別；一篇對肺內(nèi)孤立干酪樣肉芽腫結(jié)節(jié)的5年回顧性單中心研究表明，17例肺孤立干酪性結(jié)節(jié)中，6例為結(jié)核分枝桿菌感染，8例為NTM感染[15]。可見孤立結(jié)節(jié)或腫塊也是NTM肺病的表現(xiàn)之一，在今后的診斷中需要被考慮到。

從表3可見，NTM 肺病組和肺結(jié)核組的胸膜增厚發(fā)生率均較高(超過85%)，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究表明，肺結(jié)核組并發(fā)胸膜結(jié)核瘤、胸腔積液較NTM 肺病組多見，這與一些研究結(jié)果基本吻合[16-17]。胸腔積液的出現(xiàn)及胸膜結(jié)核瘤的發(fā)生可能對鑒別診斷有一定意義。

綜上所述，NTM肺病和繼發(fā)性肺結(jié)核的影像表現(xiàn)有一定的相似性，但是結(jié)節(jié)-支氣管擴張型在NTM肺病組多于肺結(jié)核組，兩組患者的病變分布優(yōu)勢、支氣管擴張的發(fā)生率及分布、實變的發(fā)生率、空洞是否位于周圍肺野鄰近胸膜的比率，是否并發(fā)胸腔積液、胸膜結(jié)核瘤等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，可以作為鑒別診斷依據(jù)；同時緊密結(jié)合臨床，進行分枝桿菌的培養(yǎng)、菌種鑒定及藥物敏感性試驗，可以盡早做出相應(yīng)診斷及規(guī)范治療[18]。

[1] Winthrop KL， Mcnelley E， Kendall B， et al. Pulmonary nontuberculous mycobacterial disease prevalence and clinical features: an emerging public health disease. Am J Respir Crit Care Med，2010，182 (7)：977-982．

[2] Prevots DR, Shaw PA, Strickland D，et al. Nontuberculous mycobacterial lung disease prevalence at four integrated health care delivery systems. Am J Respir Crit Care Med, 2010,182(7):970-976.

[3] 尤正千，朱曉華．肺非結(jié)核分支桿菌病的CT影像表現(xiàn).中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志， 2005,16(3)141-143．

[4] 馬玙． 關(guān)注非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34(8)：566-568.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會．非結(jié)核分支桿菌病診斷與處理指南．中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(11)：650-653．

[6] 戴潔，史景云，梁麗，等.非結(jié)核分枝桿菌肺病的CT表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結(jié)核CT表現(xiàn)比較．中國防癆雜志, 2014,36(8):706-709.

[7] Polverosi R，Guarise A，Balestro E，et al．High-resolution CT of nontuberculous mycobacteria pulmonary infection in immunocompetent, non-HIV-positive patients. Radiol Med，2010，115(2):191-204.

[8] Kim TS，Koh WJ，Han J，et al．Hypothesis on the evolution of cavitary lesions in nontuberculous mycobacterial pulmonary infection: thin-section CT and histopathologic correlation.AJR Am J Roentgenol，2005，184(4)：1247-1252．

[9] Aksamit TR, Philley JV, Griffith DE. Nontuberculous mycobacterial (NTM) lung disease: the top ten essentials. Respir Med, 2014, 108(3):417-425.

[10] 孫勤，沙?。墙Y(jié)核分枝桿菌肺病與肺結(jié)核患者的臨床特征對比分析．中國防癆雜志, 2011, 33(2):120-122.

[11] Mitchell JD, Bishop A, Cafaro A, et al. Anatomic lung resection for nontuberculous mycobacterial disease. Ann Thorac Surg，2008,85(6):1887-1892.

[12] 張賢蘭，梁敏青，肖芃．49 例非結(jié)核分枝桿菌肺病臨床分析．中國防癆雜志, 2008, 30(3):245-246.

[13] 姚景江，賀亞瓊，張亞林.非結(jié)核分枝桿菌肺病的臨床與MSCT表現(xiàn)．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2017,33(3):414-418.

[14] 寧峻巖，劉新忠，徐偉．非結(jié)核分枝桿菌肺病與培陽肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)對照分析．臨床放射學(xué)雜志，2015，34(9)：1406-1409.

[15] Watanabe H,Uruma T,Seita I，et al. Solitary pulmonary casea-ting granulomas: A 5 year retrospective singlecenter analysis. Mol Clin Oncol，2017,6(6):839-845.

[16] 余庭山，沈曉蘭，龍顯榮，等．非結(jié)核分枝桿菌肺病與耐多藥肺結(jié)核的CT影像對比分析．天津醫(yī)藥, 2017,45(6)：628-631.

[17] 薛卉，邢志珩，秦超，等．非結(jié)核分枝桿菌肺病患者的胸部CT影像學(xué)特點分析． 中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(21)：2572-2576.

[18] 吳龍章，蔡杏珊，關(guān)玉華，等.66例非結(jié)核分支桿菌肺病的臨床分析． 中國防癆雜志，2003，25(4):257-259.