石鈺 馮歡 宋彩萍 何靜 褚玲玲

迷你臨床演練(mini-clinical evaluation, Mini-CEX)是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學會(American Board of Internal Medicine, ABIM)，Norcini等[1]在傳統(tǒng)CEX的基礎上，發(fā)展出來的一整套用于評估住院醫(yī)師臨床技能并且具有教學功能的測評工具，包括觀察、評價醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度及與主治醫(yī)師的實時反饋，在英國、阿根廷、荷蘭、澳大利亞、日本等國家臨床教學中已陸續(xù)應用。近年來，作為住院醫(yī)師或醫(yī)學生的臨床教學方法也逐漸引入我國。在現(xiàn)今我國護理臨床教學考核方法相對單一，尤其對于護患溝通技巧、職業(yè)精神等人文醫(yī)學層面的能力考評欠缺的條件下，適時引進并改良推出 Mini-CEX方法，將在較大程度上完善臨床教學測評方法。這不僅可以糾正以往“填鴨式”教學的弊病，還能以考促學、教學相長，進一步提高護生臨床實踐教育階段的整體教育水平，為其將來走向臨床工作打下夯實基礎，拓展運用于在職護士教育，也將更好保障臨床護理質(zhì)量?，F(xiàn)將Mini-CEX在國內(nèi)外護理教學領域的應用現(xiàn)狀綜述如下。

一、Mini-CEX簡介

1. Mini-CEX的發(fā)展應用過程： Mini-CEX的前身是臨床演練(clinical examination exercise, CEX)，這是一種傳統(tǒng)的考核方式，整個過程耗時約2 h，并且只用一個病例進行測量，臨床帶教老師一人承擔評委職責[2]。最終因其耗時耗力，且評判尺度無法統(tǒng)一，未能在臨床長期廣泛推廣應用。

1995年ABIM在傳統(tǒng)CEX的基礎上，根據(jù)臨床實際情況，發(fā)展出一套用于評估住院醫(yī)師臨床技能，并兼?zhèn)渑R床教學功能的測評量表，優(yōu)勢相對明顯[1]。自1998年開始，美國20多所醫(yī)學院校相繼著手進行Mini-CEX的研究和應用，得到一致認可，逐漸成為ABIM評估實習醫(yī)師臨床技能重要的常用測評工具之一[3]。2001年，ABIM又將Mini-CEX的測評指標進行重新修訂，并制定了相應評價標準。中國醫(yī)藥大學陳偉德副校長于2004年將其引進臺灣，并且創(chuàng)辦“Mini-CEX 工作坊”。2009年依據(jù)臺灣多年實施的經(jīng)驗，考慮文化背景與國情差異后改版創(chuàng)新臺灣版 Mini-CEX.tw，榮獲臺灣專業(yè)評鑒單位的認可與鼓勵[4-5]。文獻報道我國大陸地區(qū)于2010年由浙江東陽市人民醫(yī)院首次引入運用MIni-CEX，作為評估糖尿病專科護士培訓的標準，得到良好評價[6]。上海中醫(yī)藥大學岳陽臨床醫(yī)學院趙琛等[7]也在同年8月運用Mini-CEX對中西醫(yī)結(jié)合?？谱o士和住院醫(yī)師培訓進行評估。

2. Mini-CEX在臨床護理教學中的測評流程： 進行Mini-CEX評估時，由實習護士和具有師資認證的臨床帶教老師預先約定時間,在門診、急診或住院病房指定一位患者進行測評。由臨床帶教老師直接觀察實習護士對該患者的診療工作，再由帶教老師依據(jù)Mini-CEX的七個項目(護理評估、身體檢查、操作技能、健康教育、臨床判斷、組織效能、人文關懷)分別給予評價進行打分，并對其表現(xiàn)及時做出反饋和指導。Mini-CEX采用3等級、9分制，成績明確：1～3分表示符合要求，4～6分表示達到要求，7～9分表示優(yōu)秀；通常每年評估4～6次，每次約20 min，包括評估15 min和反饋5 min[8]。邱秀梅等[9]根據(jù)我國實際情況，將Mini-CEX的內(nèi)容修訂為：臨床接診、體格檢查、人文醫(yī)學、臨床診斷、臨床操作、健康咨詢、組織效果和整體評價8個方面。

3. Mini-CEX的信效度研究： Durning等[10]對住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)情況進行考核，Cronbach α系數(shù)為0.90，效標關聯(lián)效度為0.74～0.79； Norcini[11]與Homlboe[12]也對其進行了內(nèi)容效度與結(jié)構(gòu)效度的證實；Kogan等[13]與Havyer等[14]在對多種測評工具的meta分析中發(fā)現(xiàn)，Mini-CEX的信效度最強。顧杰等[15]應用于醫(yī)學生考核并進行信度檢驗，Cronbach α系數(shù)為0.932，效標關聯(lián)效度為0.53。

二、Mini-CEX在國內(nèi)外護理臨床教學領域應用現(xiàn)狀

從1995年Mini-CEX問世以來，美國、加拿大、英國、澳大利亞等國將其作為主要臨床醫(yī)師實踐技能、人文素養(yǎng)、溝通技巧等方面的評估工具[16]。Ansari等[17]對已發(fā)布的有關Mini-CEX的11項隨機對照研究進行meta分析表明，Mini-CEX作為標準化的測量工具，用于評估實習醫(yī)師、護士在不同領域的臨床技能具有很重要的作用，在提高實習醫(yī)護臨床實踐的同時，又能顯著提高其人文關懷與溝通交流的能力。?？谱o理領域運用Mini-CEX進行臨床護理教學管理作為助產(chǎn)士的臨床教學評估工具，已得到良好評價[18-19]。

近年來，更多國外學者開始關注有關Mini-CEX在評價反饋方面的研究：Schuwirth[20]認為Mini-CEX作為一種教育工具優(yōu)化臨床教學，應該形成整體性評價；Haghani等[21]的研究表明，在運用Mini-CEX評價過程中，結(jié)構(gòu)化的書面反饋要明顯優(yōu)于常規(guī)口頭反饋；Chang等[22]在急診科的臨床教學中探討了Mini-CEX反饋機制的影響因素，結(jié)果表明初級評估者運用計算機給予實習醫(yī)師的反饋信息比高級評估者更多；另外一項研究同樣表明，高級評估者在書面反饋信息上要稍低于初級評估者[23]。

浙江東陽人民醫(yī)院2010年率先應用Mini-CEX評估量表作為?？谱o士培訓的評估標準[6]。上海中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為第二家引入Mini-CEX的醫(yī)院，認為使用Mini-CEX對護生整體護理能力進行評估，在有效提高實習護生全面評估患者的能力的同時，對實踐操作能力及溝通能力、人文關懷方面都能得到顯著提升。與此同時，Mini-CEX的實時反饋讓護生對考核技能有了更深刻的體會，降低遺忘率，并加深對所考核內(nèi)容的理解[24]。

隨后，Mini-CEX在國內(nèi)護生臨床考核中得到廣泛的應用：龍亞香等[25]運用Mini-CEX對護生實習前進行護理技能考核，發(fā)現(xiàn)Mini-CEX不僅能使學生發(fā)現(xiàn)自己進入臨床實際操作中存在的不足，而且能使老師重新思考和修正自己在護理操作教學中的缺陷，達到教學相長的目的；同樣，徐勝珍等[26]在實習護生專科操作考核中應用Mini-CEX也證實其兼具教學與評價的作用；阮景等[27]使用Mini-CEX于新護士培訓中，證實Mini-CEX培訓可提高護士的實際理論和操作成績。

Mini-CEX在我國?？谱o理領域也得到較好地應用，并取得良好效果：曹琳等[28]將Mini-CEX與階段性情景模擬考核應用在婦產(chǎn)科護士實踐教學中，證明Mini-CEX與階段性情景模擬考核相結(jié)合的教學模式具有教學及考量的雙重作用，能有效激發(fā)護生學習的主動性，提高護生專業(yè)能力及綜合素質(zhì)；李煒等[29]把Mini-CEX運用于胃腸外科護理臨床帶教中，發(fā)現(xiàn)護生對Mini-CEX接受度高，考核完成后的及時反饋能有效幫助其發(fā)現(xiàn)自己的不足之處與改進方向，從而提高了護生的自我認知水平與教學質(zhì)量。

三、Mini-CEX現(xiàn)存問題

Mini-CEX對評估教師的要求較高，目前師資認證不足，評價標準較為主觀。如今國內(nèi)關于Mini-CEX師資培訓機構(gòu)相對較少，研究有限。加之評價標準不夠客觀，不同評估者會根據(jù)自己的主觀見解施行評價。這都在一定程度上影響了它的推廣應用。

Mini-CEX在特殊操作方面施行危險性較高。如實施CPR操作等，如果實施臨床實踐，進行真人操作，對操作者要求高，危險性高，也可能影響患者預后及引發(fā)醫(yī)療糾紛。

四、Mini-CEX在護理教學領域的展望

Mini-CEX作為簡單易行、信效度高的護理臨床能力測評工具，在國內(nèi)外已得到廣泛應用與認可，在我國運用已有了一定基礎。將Mini-CEX引入護理臨床教學，不斷探索并解決其不完善性，進一步驗證我國護理版Mini-CEX在臨床護理教學中的適用性與科學性。通過合理評估，提高護理教學質(zhì)量，尤其提高臨床實踐階段的教學質(zhì)量，將為我國護理事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)和輸送更多專業(yè)的優(yōu)秀人才。

參 考 文 獻

1 Norcini JJ, Blank LL, Arnold GK, et al. The Mini-CEX (Clinical Evaluation Exercise): A preliminary investigation[J]. Ann Intern Med, 1995, 123(10): 795-799.

2 Dewi SP, Achmad TH. Optimising feedback using the mini-CEX during the final semester programme[J]. Med Educ, 2010, 44(5): 509.

3 Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD, et al. The mini-CEX: a method for assessing clinical skills[J]. Ann Intern Med, 2003, 138(6): 476-481.

4 Chen Weide, Cai Changhai, Huang Kimyan. Clinical medical education and Mini-CEX[J]. Med Educ, 2005(9): 370-377.

5 Chen Weide, Lin Zhengjie. Experience and achievements of the trial of the Mini-CEX[J]. Med Educ, 2006, 10(1): 232-239.

6 金云丹, 宋亞軍, 何亦紅, 等. mini-CEX.cn在糖尿病?？谱o士培訓中的應用體會[J]. 當代護士(學術(shù)版), 2011, (7): 172-173.

7 趙琛, 沈宇弘, 劉雋. 基于Mini-CEX評價量表的臨床技能考核結(jié)果和分析[J]. 中國高等醫(yī)學教育, 2010, (8): 92-93.

8 陳弼滄, 王小龍, 黃朝陽, 等. 量化迷你臨床演練評估在臨床教學中應用的探討[J]. 護理學雜志, 2012, 15(3): 87-91.

9 邱秀梅, 陳弼滄, 陳莉萍, 等. 客觀結(jié)構(gòu)化護理迷你臨床評估演練培訓在急診臨床教學中的應用[J]. 中華護理教育, 2013, 10(5): 214-216.

10 Durning SJ, Cation LJ, Markert RJ, et al. Assessing the reliability and validity of the mini-clinical evaluation exercise for internal medicine residency training[J] . Acad Med, 2002, 77(9): 900-904.

11 Norcini JJ, Blank LL, Duffy FD, et al. The mini- CEX: a method for assessing clinical skills[J] . Ann Intern Med, 2003, 138(6): 476- 481.

12 Holmboe ES, Huot S, Chung J, et al. Construct validity of the miniclinical evaluation exercise ( miniCEX )[J]. Acad Med, 2003, 78(8): 826-830.

13 Kogan JR, Homlboe ES, Hauer KE. Tools for direct observation and assessment of clinical skills of medical trainess[J]. JAMA, 2009, 302(12): 1316-1326.

14 Havyer RD, Nelson DR, Wingo MT, et al. Addressing the Interprofessional Collaboration Competencies of the Association of American Medical Colleges:A Systematic Review of Assessment Instruments in Undergraduate Medical Education[J]. Acad Med, 2016, 91(6): 865-888.

15 顧杰, 楊華, 壽涓, 等. 小型臨床演練評量在全科醫(yī)師培訓輪轉(zhuǎn)考核中的信度與效度分析[J]. 中華全科醫(yī)師雜志, 2010, 9(11): 786-787.

16 Liao KC, Pu SJ, Liu MS, et al. Development and implementation of a mini-clinical evaluation exercise (mini-CEX) program to assess the clinical competencies of internal medicine residents: From faculty development to curriculum evaluation[J]. BMC Med Educ, 2013, 13: 31.

17 Al Ansari A, Ali SK, Donnon T. The construct and citerion validity of the mini-CEX: a meta-analysis of the published research[J]. Acad Med, 2013, 88(3): 413-420.

18 Sweet LP, Glover P, McPhee T. The midwifery miniCEX-A valuable clinical assessment tool for midwifery education[J]. Nurse Educ Pract, 2013, 13(2): 147-153.

19 Sweet LP, Glover P. An exploration of the midwifery continuity of care program at one Australian University as a symbiotic clinical education model[J]. Nurse Educ Today, 2013, 33(3): 262-267.

20 Schuwirth L. Making the horse drink: Use of mini-CEX in an assessment for learning view[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2013, 18(1): 1-4.

21 Haghani F, Hatef Khorami M, Fakhari M. Effects of structured written feedback by cards on medical students′performance at mini clinical evaluation exercise(Mini-CEX) in an outpatient clinic[J]. J Adv Med Educ Prof, 2016, 4(3): 135-140.

22 Chang YC,Lee CH,Chen CK, et al. Exploring the influence of gender, seniority and specialty on paper and computer-based feedback provision during mini-CEX assessments in a busy emergency department[J]. Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2017, 22(1): 57-67.

23 Li CJ, Syue YJ, Tsai TC, et al. The impact of emergency physician seniority on clinical efficiency, emergency department resource use, patient outcomes, and disposition accuracy[J]. Medicine (Baltimore), 2016, 95(6): e2706.

24 章月琴, 沈永紅, 施洪華, 等. Mini-CEX 測評表在護生整體護理能力評估中的應用研究[J]. 中國實用護理雜志, 2013, 29(z1): 240.

25 龍亞香, 佘蘭, 黃芬. Mini-CEX對實習前護生護理技能的考核效果分析[J]. 當代護士, 2016, (6): 133-134.

26 徐勝珍, 蔡新霞. mini-CEX在實習護生出科專科操作考核中的應用[J]. 護理學雜志, 2014, 29(1): 63-64.

27 阮景, 潘繼紅. Mini-CEX在新護士培訓中的應用[J]. 護理研究, 2016, 30(3B): 996-997.

28 曹琳, 曹昕. 階段性情景模擬考核與Mini-CEX在婦產(chǎn)科護理實踐教學中的應用[J]. 護理研究, 2015, 29(8): 2964-2967.

29 李煒, 周婷, 周崇治, 等. 迷你臨床演練評估在胃腸外科護理臨床帶教中的應用[J]. 解放軍護理雜志, 2016, 33(5): 71-73.