孫小莉 曹登秀 宋彩萍 褚玲玲 黃萍 馮歡 喻春華 吳秀

臨床護(hù)理教學(xué)是培養(yǎng)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，將專業(yè)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐技能，塑造良好職業(yè)行為的過(guò)程，是理論向?qū)嵺`的深化和延續(xù)，其質(zhì)量直接影響護(hù)生未來(lái)的職業(yè)素質(zhì)和臨床能力[1]。當(dāng)前進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的護(hù)生以90后為主，具有依賴和獨(dú)立并存，自主、自信、開(kāi)放、接受新鮮事物快、自我為中心、心理脆弱等特點(diǎn)，且個(gè)體間學(xué)歷層次、知識(shí)水平、臨床適應(yīng)能力存在較大差異[2-5]。如何結(jié)合當(dāng)前護(hù)生臨床技能需求和個(gè)性特點(diǎn)臨床帶教，是臨床護(hù)理教學(xué)面臨的嚴(yán)峻問(wèn)題。Dreyfus技能獲取模型描述了學(xué)習(xí)者從對(duì)某物一無(wú)所知，到無(wú)需思考熟練運(yùn)用的過(guò)程，被廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)的教育培訓(xùn)、公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和臨床技能培訓(xùn)中[6]。該模型依據(jù)學(xué)習(xí)者能力、態(tài)度、素質(zhì)和視角在不同技術(shù)水平下的變化及變化原由，將其獲得技能的過(guò)程分為5個(gè)階段,即初學(xué)者、高級(jí)初學(xué)者、勝任者、精通者、專家，施教者根據(jù)各階段特點(diǎn)，制訂出最佳實(shí)踐培訓(xùn)策略[7]。我院在臨床護(hù)理教學(xué)中引入Dreyfus模型理念，各科教學(xué)組將不同實(shí)習(xí)階段、層次的實(shí)習(xí)護(hù)生分為4個(gè)級(jí)別即初學(xué)者、高級(jí)初學(xué)者、勝任者、精通者，并根據(jù)各級(jí)特點(diǎn)有針對(duì)性動(dòng)態(tài)調(diào)整教學(xué)方式和教學(xué)評(píng)價(jià)跟進(jìn)，以期培養(yǎng)充滿自信力的高級(jí)護(hù)理人才。

一、實(shí)習(xí)護(hù)生能力分級(jí)

選擇2016年7月至2017年6月在我院實(shí)習(xí)的護(hù)理本、?？谱o(hù)生216人，年齡20～24歲，平均(21.31±1.57)歲；本科121名，?？?5名。分45組，每組4～5人，實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)科室含內(nèi)科、外科、?？乒?6個(gè)。由護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)組長(zhǎng)根據(jù)護(hù)生綜合情況，參考Dreyfus模型將護(hù)生當(dāng)前實(shí)習(xí)期進(jìn)行能力分級(jí)，分4個(gè)層級(jí)，即初學(xué)者、高級(jí)初學(xué)者、勝任者、精通者[8-9]，各層級(jí)綜合特點(diǎn)，見(jiàn)表1。

二、各層級(jí)護(hù)生反饋問(wèn)題

收集4個(gè)層級(jí)護(hù)生匯報(bào)總結(jié)、反思日志、深度訪談內(nèi)容，提煉匯總反饋問(wèn)題如下。

1. 初學(xué)者： 理論與臨床實(shí)踐銜接不上；基礎(chǔ)理論知識(shí)重視不夠；許多知識(shí)書(shū)本上沒(méi)有；理論實(shí)踐沖突；陌生環(huán)境無(wú)所適從；遇到患者或家屬咨詢感到慌亂；不會(huì)分析問(wèn)題；上班手忙腳亂；遇到問(wèn)題不知如何作答；沒(méi)有主動(dòng)思考問(wèn)題；邏輯性不強(qiáng)；語(yǔ)言表達(dá)抓不住重點(diǎn)；缺乏溝通技巧。

表1 各層級(jí)實(shí)習(xí)護(hù)生綜合特點(diǎn)

2. 高級(jí)初學(xué)者： 理論與臨床實(shí)踐脫離；?？浦R(shí)局限；對(duì)病理生理重視不夠；模仿老師的解答模式；解答問(wèn)題的方法不夠完善；患者病情觀察停留在表面；深入思考不夠，處理問(wèn)題不夠清晰；角色轉(zhuǎn)換做得不好；總是基礎(chǔ)護(hù)理，不能?？撇僮鳎徊僮饕?guī)范有待提高；老師操作中需多講解理論基礎(chǔ)；語(yǔ)言邏輯性需提高；應(yīng)與老師同學(xué)多分享；團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)需增加。

3. 勝任者： 理論知識(shí)得到強(qiáng)化；需拓展知識(shí)的廣度深度；專科知識(shí)細(xì)化和實(shí)踐知識(shí)結(jié)合，問(wèn)題處理細(xì)節(jié)把握還不夠；試著體驗(yàn)老師的思維模式；分析問(wèn)題的思維開(kāi)始有條理；處理問(wèn)題時(shí)思維還是不夠清晰；解決問(wèn)題的方法還不夠完善；老師需多提問(wèn)，多高要求，多綜合案例分享，?？浦R(shí)講解應(yīng)詳盡細(xì)化；多給?？谱o(hù)理操作機(jī)會(huì)；教學(xué)查房中小組成員應(yīng)配合支持；語(yǔ)言表達(dá)還不夠簡(jiǎn)潔到位；但能抓住關(guān)鍵問(wèn)題間的密切聯(lián)系。

4. 精通者： 能理論與實(shí)踐不斷結(jié)合；加強(qiáng)專科知識(shí)和實(shí)踐知識(shí)學(xué)習(xí)；但護(hù)理前沿知識(shí)關(guān)注還不夠，需要拓展知識(shí)的廣度；能不斷反思，修正自己思維模式，但缺乏應(yīng)急能力；主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，思考問(wèn)題在加強(qiáng)，能夠找出患者重點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房案例分享；?？凭C合能力的培養(yǎng)，能夠抓住重點(diǎn)要點(diǎn)描述；團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)強(qiáng)；主動(dòng)學(xué)習(xí)交流積極性高。

通過(guò)反饋分析反映出護(hù)生實(shí)踐技能階段晉級(jí)中，其能力、態(tài)度、素質(zhì)和視角在不同技術(shù)水平下的變化提升。其中理論知識(shí)應(yīng)用從理論與臨床實(shí)踐脫離到理論知識(shí)強(qiáng)化，?？浦R(shí)與實(shí)踐結(jié)合；臨床情景問(wèn)題處理能力從無(wú)所適從到不斷反思，修正思維模式；溝通協(xié)作能力從個(gè)體的思維邏輯表達(dá)到團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)增強(qiáng)，善于主動(dòng)交流等關(guān)鍵能力的完善，充分驗(yàn)證Dreyfus技能獲取模型在護(hù)理臨床實(shí)踐能力發(fā)展過(guò)程中的可行性和有效性。

三、不同層級(jí)護(hù)生實(shí)踐策略

針對(duì)不同層級(jí)護(hù)生的綜合特點(diǎn)，反饋分析，在師資搭配、教學(xué)方式上可有目的的動(dòng)態(tài)調(diào)整知識(shí)目標(biāo)、技能目標(biāo)、態(tài)度目標(biāo)的側(cè)重點(diǎn)[10-21]。技能指導(dǎo)上遵循“評(píng)價(jià)分析目標(biāo)→講解示范→護(hù)生實(shí)踐→有效評(píng)價(jià)→再次示范”流程，施行最佳實(shí)踐策略。

1. 初學(xué)者： 由淺入深，圍繞基礎(chǔ)護(hù)理，給予詳盡的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的崗前培訓(xùn)。教學(xué)中要求帶教老師熱忱耐心，詳細(xì)介紹科室環(huán)境、規(guī)章制度、工作程序，及對(duì)護(hù)生實(shí)習(xí)的具體要求和內(nèi)容。著重示范詳解護(hù)理操作中不安全因素，使護(hù)生清晰認(rèn)識(shí)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，將理論實(shí)踐互動(dòng)關(guān)聯(lián)。創(chuàng)造良好的實(shí)習(xí)氛圍，關(guān)注護(hù)生生活適應(yīng)狀況，讓其找到歸屬感和成就感[22]。

2. 高級(jí)初學(xué)者： 有針對(duì)性設(shè)計(jì)實(shí)踐指導(dǎo)內(nèi)容，注重言傳身教，對(duì)其以實(shí)踐能力培養(yǎng)為主，指導(dǎo)護(hù)生在經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的評(píng)估、觀察、思考，對(duì)關(guān)鍵要點(diǎn)進(jìn)行導(dǎo)向，引申其對(duì)問(wèn)題深入性探討。帶教老師應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理常規(guī)操作技巧分享，強(qiáng)調(diào)易發(fā)生差錯(cuò)事故的環(huán)節(jié)，在溝通交流中以增強(qiáng)護(hù)生信心為主。

3. 勝任者： 應(yīng)讓其了解護(hù)生職業(yè)規(guī)劃，合理建議，采用因人施教。組織演講大賽、經(jīng)驗(yàn)分享、小創(chuàng)意選拔等積極正向的活動(dòng)緩解護(hù)生職業(yè)心理壓力。實(shí)踐指導(dǎo)上根據(jù)需求個(gè)性化，共性點(diǎn)側(cè)重安全教育，強(qiáng)化規(guī)章制度、操作規(guī)程的落實(shí)，以醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)實(shí)例警示，提升其安全意識(shí)與慎獨(dú)精神。

4. 精通者： 重點(diǎn)創(chuàng)建良好的專業(yè)護(hù)理實(shí)踐環(huán)境，鼓勵(lì)護(hù)生查找專業(yè)文獻(xiàn)分享、創(chuàng)新總結(jié)，幫助學(xué)生正確認(rèn)識(shí)、理解職業(yè)真諦，建立職業(yè)規(guī)劃。

現(xiàn)代教育的核心理念是素質(zhì)教育，要培養(yǎng)高素質(zhì)、崗位勝任力強(qiáng)的護(hù)理人才，臨床護(hù)理教學(xué)需結(jié)合護(hù)生學(xué)情況探索出適宜的教學(xué)模式。我們?cè)?016年7月至2017年6月年度護(hù)理教學(xué)中，以Dreyfus模型為指導(dǎo)，各教學(xué)科室結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，通過(guò)技術(shù)能力進(jìn)階過(guò)程中的變化，重視心理指導(dǎo)，培養(yǎng)溝通協(xié)作能力，讓實(shí)踐印證理論，使護(hù)生護(hù)理職業(yè)態(tài)度穩(wěn)定，解決問(wèn)題能力提升，護(hù)生滿意度大幅提高，同時(shí)獲得學(xué)校和護(hù)生就業(yè)單位好評(píng)。當(dāng)然，本文所闡述的能力分級(jí)和對(duì)應(yīng)教學(xué)指導(dǎo)僅為大框架，即初學(xué)者重點(diǎn)按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行行為指導(dǎo)制約，高級(jí)初學(xué)者重點(diǎn)在適時(shí)引導(dǎo)其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，強(qiáng)化其理論與實(shí)踐的融合，勝任者重點(diǎn)在于綜合能力貫通，精通者在于重點(diǎn)職業(yè)規(guī)劃、科研能力引導(dǎo)。具體施行中各教學(xué)科室在?？苹A(chǔ)上，結(jié)合護(hù)生實(shí)習(xí)階段理論知識(shí)應(yīng)用、臨床情景問(wèn)題處理能力、溝通協(xié)作能力給予全面細(xì)化，使得護(hù)生從不斷模仿、重整內(nèi)化理論與實(shí)踐，并通過(guò)多樣性積累實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，理解臨床情景問(wèn)題，最終融匯貫通，形成自我解決問(wèn)題的有效工作模式，最終讓護(hù)生充滿自信的踏入工作崗位。

參 考 文 獻(xiàn)

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