譚曉駿 于潔 王振華 谷金玲 王萍 王倩

隨著微創(chuàng)手術的持續(xù)發(fā)展，胸腔鏡技術的不斷成熟，電視輔助胸腔(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS )肺葉切除術已經(jīng)逐漸成熟并開始取代傳統(tǒng)開放術式。胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小，術后恢復快等優(yōu)點[1-2]，而伴隨著微創(chuàng)手術同行的是加速康復外科(fast track surgery FTS)理論的到來，外科手術中應用快速康復理念可提高患者術后恢復速度及質量[3]?；谶@一理念我們對胸腔鏡肺葉切除患者術后實施制定量化式目標鍛煉，并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我科室2016年1月至2017年3月胸腔鏡肺葉切除手術患者共312例，按照1︰1比例隨機分為觀察組和對照組各156例。觀察組年齡23～74歲，中位年齡56.31歲；其中肺癌106例、肺結節(jié)22例、肺大皰28例；對照組年齡26～75歲，中位年齡57.64；其中肺癌109例、肺結節(jié)19例、肺大皰28例。兩組患者在手術年齡、基礎疾病、手術方式等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：年齡大于18歲，無胸部手術史，患者及家屬知情同意配合此研究措施。排除標準：嚴重疾患、術后轉開胸手術、不能配合此措施實施的。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意批準。

表1 患者一般情況對照

二、研究方法

1. 術后護理： 對照組患者胸腔鏡術后使用傳統(tǒng)的胸帶固定胸廓，給予霧化吸入，麻醉清醒6 h后囑咐患者床上活動，術后第1天開始督促下床活動等護理常規(guī)。觀察組患者術后選用我科室研發(fā)的充氣式多功能胸帶固定胸廓，其他護理除行常規(guī)護理外，增加量化式目標鍛煉。

2. 量化式目標鍛煉： 分兩個涵義，既目標和量化。目標性是指依據(jù)患者具體情況制定鍛煉目標，量化是指給目標定一個合適的量。我們在課題研究前于2015年10月～12月測定了42例胸腔鏡肺葉切除手術患者的術后活動情況制定了量化目標。制定的具體鍛煉目標如下：術后當天完成3次床上活動雙下肢(20下/次)，3次霧化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，1次床旁站立(5 min)；術后第1天完成6次床上活動雙下肢(20下 /次)，6次霧化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，6次下床活動，活動時佩戴充氣式多功能胸帶并使用氣囊內的氧氣協(xié)助下床活動(15 min/次)；術后第2天取消床上活動，完成6次霧化吸入，6次深呼吸、咳嗽咳痰，6次下床活動，直至出院。在病房樓道內用數(shù)字貼標出米數(shù)，患者下床活動時由家屬記錄其活動量，由每個班的護士督促患者完成且記錄，活動時以個人體力不能耐受為活動界限。

3. 觀察指標： 記錄兩組以下指標：①下床活動時間、活動量及活動后末梢血氧飽和度，單次活動量，一天活動總量，檢測患者術后第1、2、3天活動后10 min的手指末梢SaO2血氧飽和度；②并發(fā)癥(肺感染、肺不張、胸腔積液、皮下氣腫)； ③住院時間。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、術后下床活動情況對比

觀察組下床活動時間早于對照組(P<0.01)，且每日活動總量也大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后下床活動情況對比

注：兩組比較，aP<0.01，bP<0.05

二、兩組患者運動后SaO2的比較

術后第1、2、3天觀察組靜息SaO2均高于對照組 (P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時段靜息SaO2的對比

注：兩組比較，aP<0.01，bP<0.05

三、兩組患者術后康復情況比較

觀察組術后出現(xiàn)并發(fā)癥15例(肺感染10例、肺不張2例、皮下氣腫3例)，發(fā)生率為9.61%；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥28例(肺感染17例、肺不張4例、胸腔積液3例、皮下氣腫4例)發(fā)生率為17.94%，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。平均住院時間較對照組縮短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后康復情況對比

注：與對照組比較，aP<0.05

討 論

雖然胸腔鏡下的肺葉切除比開胸手術減少了組織損傷，但由于肺部損傷的炎癥反應引起中樞和外周疼痛敏感化、胸膜和肋骨骨膜對疼痛介質的高反應性等因素手術后依然存在明顯的疼痛，這都會影響到患者的術后下床活動[4]。術后早期活動有利于呼吸道分泌物的咳出，減少肺感染和肺不張；促進血液循環(huán)，有利于切口愈合；促進胃腸蠕動利于腸功能恢復，并促進自行排尿。因此，本研究的設計就是依據(jù)快速康復外科理念以微創(chuàng)手術作為基礎，然后優(yōu)化護理措施，從而達到快速康復的目的。

一般指導患者術后24 h開始下床活動，但是隨著微創(chuàng)手術的普及這個時間值得商榷[5]。胸腔鏡微創(chuàng)手術對患者生理影響比較小，這就為術后的早期活動提供了可行性嘗試的基礎。在本研究前的2015年10～12月我們觀察測定了42例胸腔鏡肺葉切除手術患者的術后活動情況在此基礎上制定了量化目標?；颊邊⒄瘴覀兘o出的活動時間、活動量早期下床活動，對患者具有督促和激勵作用，同時也提高了護士工作的主動性，增進護患關系[6]。依據(jù)個體差異，調節(jié)耐受強度，也給傳統(tǒng)的術后活動和功能鍛煉賦予一個量化的值和目標[7]。

在執(zhí)行上，早期下床活動也常常會遇到一定的阻力，如患者對疼痛的畏懼, 家屬對護理人員的不認同和對潛在醫(yī)療風險的害怕，以及患者的耐受性等。所以我們要解決以上影響患者實現(xiàn)目標的問題，使患者知道目標的制定是通過臨床者實踐取得，是經(jīng)過科學論證的。對患者應進行積極心理疏導，提高患者及其家屬對治療的配合程度，并指導患者完成鍛煉目標。多功能充氣式胸帶的使用，可以幫助胸部手術后患者減輕疼痛，又固定了引流管，使患者下床活動更方便。通過超前鎮(zhèn)痛、集中操作等措施可減輕患者的術后疼痛也有利于下床活動[8-9]。

本研究結果顯示，胸腔鏡肺葉切除術后量化目標鍛煉患者下床活動時間提前、術后活動量增加所取得的效果孫燕[10]對122例食管癌開胸患者觀察組實施負荷腹式呼吸功能鍛煉研究結果相一致。觀察組患者活動后末梢血氧飽和度高于對照組(P<0.05)，有利于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生(P<0.05)。 量化目標的實施減少了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，精神狀態(tài)明顯好轉，同時帶動患者家屬共同參與護理環(huán)節(jié)，這些措施都有助于增加患者對治療護理的依從性，加快了患者的康復速度，并在一定程度上淡化了患者角色[11]?？傊?，個體化的量化目標鍛煉對胸腔鏡肺葉切除術后胃腸道及肺功能功能恢復具有顯著的促進作用，進一步完善了加速康復外科的治療措施，值得臨床借鑒。

參 考 文 獻

1 童燕翔, 洪志鵬. 微創(chuàng)外科在肺癌綜合治療中的進展[J/CD]. 中華肺部醫(yī)學雜志(電子版), 2013, 6(1): 73-75.

2 梁美珊, 譚紅梅, 常后嬋, 等. 單孔胸腔鏡肺癌根治手術的圍手術期護理[J]. 廣東醫(yī)學, 2013, 34(24): 3835-3836.

3 婁彥玲. 快速康復外科理念在胸腔鏡下肺癌切除術圍手術期護理中的應用價值研究[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2015, 26(11): 2628-2630.

4 汪凈, 周晨. 單孔胸腔鏡下肺大泡切除術的手術配合及護理[J]. 護士進修雜志, 2013, 28(2): 164-165.

5 李舒玲, 蔣璇, 王蓓. 自制可調氣壓外固定胸帶在開胸術后的應用[J]. 護理學雜志, 2015, 30(6): 24-26.

6 李益萍, 謝浩芬, 徐琴鴻. 腹腔鏡胃癌根治術后患者早期活動依從性提高的護理策略和效果[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學, 2014, 26(8): 1045-1046.

7 伍艷玲, 王白云. 帕瑞昔布鈉聯(lián)合芬太尼用于胸部手術后鎮(zhèn)痛效果觀察[J]. 醫(yī)學臨床研究, 2011, 28(5): 865-866.

8 方忠民, 藍斌, 楊彥龍, 等. 快速康復外科理念在胸腔鏡肺癌手術中的應用[J]. 廣東醫(yī)學, 2015, 36(8): 1226-1228.

9 Inoue J, Ono R, Makiura D, et al. Prevention of postoperative pulmonary complications through intensive preoperative respiratory rehabilitation in patients with esophageal cancer[J]. Dis Esophagus, 2013, 26: 68-74.

10 孫燕. 圍術期行呼吸功能鍛煉對食管癌患者咳嗽排痰及預后轉歸的影響[J]. 臨床護理雜志, 2017, 16(1): 26-28.

11 鐘璐穎, 羅秋雙, 謝娜, 等. 遞進式目標護理在股骨頸骨折術后功能康復訓練中的應用[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(4): 56-58.