胡斌

無精子癥約占男性不育的15%，其中梗阻性無精子癥（obstructive azoospermia， OA）約占 40%[1]。OA常見原因包括先天性雙側(cè)輸精管缺如（CBAVD）、泌尿生殖道感染、輸精管結(jié)扎術(shù)后、外傷和醫(yī)源性損傷等，可發(fā)生于輸精管道的任何部位。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)OA可以通過手術(shù)得到有效治療，包括復(fù)雜的輸精管道梗阻?，F(xiàn)將不同部位梗阻性無精子癥精道重建手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1 附睪梗阻

附睪梗阻性無精子癥（Epididymal obstructive azoospermia， EOA）可能繼發(fā)于輸精管結(jié)扎、泌尿生殖道感染、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性梗阻等[2，3]。在西方國家輸精管結(jié)扎是EOA最常見的原因；然而，在我國EOA常見于感染后或特發(fā)性O(shè)A。顯微外科輸精管附睪吻合術(shù)（VE）可用于治療EOA。VE吻合術(shù)經(jīng)過諸多沿革與改進(jìn)，目前縱向雙針VE吻合術(shù)是VE吻合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后再通率可達(dá)50%～92%[4]。由于中國等國家缺乏高質(zhì)量的雙針縫合線，限制了縱向雙針VE吻合術(shù)的推廣應(yīng)用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，單針縫線VE吻合術(shù)在解決縫線短缺問題的前提下，也可獲得雙針縫線顯微吻合相似的成功率，并且未明顯增加手術(shù)并發(fā)癥[5]。近些年單針縫線VE技術(shù)在亞洲普及發(fā)展迅速，尤其是在中國。平萍等[6]應(yīng)用單針縫線VE技術(shù)治療EOA，術(shù)后再通率52.4%，自然妊娠率19.5%。Zhao等[7]改進(jìn)了單針縫線VE技術(shù)，將輸精管進(jìn)針點(diǎn)從輸精管上段改為輸精管下段，以降低縫線交叉和誤縫輸精管對(duì)側(cè)粘膜的幾率。單針縫線VE吻合術(shù)后再通率為 52.4%～72%，自然妊娠率為 19.5%～38.7%[6～12]。

動(dòng)物研究證實(shí)機(jī)器人技術(shù)可輔助行顯微外科吻合術(shù)，并且具有消除手震顫、縮短手術(shù)時(shí)間、降低精液肉芽腫發(fā)生率、提高術(shù)后再通率等優(yōu)勢(shì)[13]。此后，Parekattil等[14]證實(shí)結(jié)合機(jī)器人技術(shù)行吻合術(shù)，手術(shù)操作難度明顯降低、顯微縫合更加精確、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)學(xué)習(xí)曲線縮短。然而機(jī)器人手術(shù)相對(duì)于顯微外科手術(shù)明顯提高了經(jīng)濟(jì)成本，同時(shí)并未明顯提高術(shù)后成功率，尚未推廣普及。顯微外科輸精管附睪吻合術(shù)仍是EOA重建的首選手術(shù)方案。

2 輸精管梗阻

輸精管梗阻在國外最常見于輸精管結(jié)扎術(shù)后，在國內(nèi)常見于生殖道感染后、醫(yī)源性損傷以及輸精管結(jié)扎術(shù)后等[15]。輸精管可分為輸精管起始段、陰囊段、腹股溝段和盆腔段四部分。輸精管結(jié)扎術(shù)一般是結(jié)扎、切除陰囊段的部分輸精管；醫(yī)源性輸精管損傷常損傷腹股溝段輸精管，甚至損傷盆腔段輸精管；生殖道感染則可能引起輸精管的任何部位梗阻，甚至是多段或長段梗阻。

2.1 輸精管陰囊段梗阻或腹股溝段梗阻 輸精管結(jié)扎導(dǎo)致輸精管陰囊段梗阻，部分患者可繼發(fā)附睪梗阻[2]。輸精管腹股溝段梗阻常見于腹股溝斜疝術(shù)后醫(yī)源性損傷。腹股溝斜疝手術(shù)史的不育癥患者輸精管道損傷的發(fā)生率為26.7%[16]。輸精管結(jié)扎術(shù)后復(fù)通術(shù)在全身麻醉下行輸精管吻合術(shù)（VV），可選擇陰囊兩側(cè)高位縱行切口或者陰囊正中切口，兩側(cè)高位縱行切口便于向腹股溝延伸探查遠(yuǎn)端輸精管。在輸精管結(jié)扎處兩端健康組織處垂直橫斷輸精管，然后進(jìn)行精密顯微吻合。顯微外科輸精管吻合可采用單層輸精管吻合或者雙層甚至多層輸精管吻合術(shù)。目前最常用的是輸精管多層吻合術(shù)， 術(shù)中可利用顯微精細(xì)標(biāo)記筆在輸精管肌層即輸精管粘膜和外膜中點(diǎn)位置標(biāo)記預(yù)縫合點(diǎn)，從而進(jìn)行精確輸精管吻合術(shù)，尤其適用于輸精管管腔精確縫合和管腔直徑不一致時(shí)防止縫合滲漏導(dǎo)致后期梗阻復(fù)發(fā)[17]。輸精管彎曲段吻合或輸精管管徑相差較大時(shí)，可使用改良單層輸精管吻合，手術(shù)操作難度較小，吻合速度快，并可獲得相對(duì)滿意的輸精管對(duì)合。顯微外科VV吻合術(shù)后再通率為80%～99.5%[18]。顯微外科VV吻合術(shù)后成功率很大程度上取決于術(shù)者的顯微外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技巧，同時(shí)與梗阻時(shí)間、輸精管液外觀、輸精管液中有無精子有關(guān)[15]。完美的顯微外科VV吻合術(shù)后應(yīng)達(dá)到血供良好的輸精管粘膜層的精確對(duì)合、無滲漏吻合、無張力吻合。

顯微外科VV吻合術(shù)用于輸精管結(jié)扎術(shù)復(fù)通及醫(yī)源性陰囊段和腹股溝段輸精管梗阻，預(yù)后基本相似。但輸精管醫(yī)源性損傷精道重建需要行腹股溝區(qū)域切口，探查梗阻位置，所以手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長。如探查發(fā)現(xiàn)盆腔段梗阻，可能需要腹腔鏡技術(shù)或機(jī)器人技術(shù)輔助行VV吻合術(shù)。機(jī)器人技術(shù)也可嘗試用以輔助行顯微外科吻合術(shù)。Parekattil等[14]報(bào)道機(jī)器人輔助的VV吻合術(shù)后再通率（96%）高于顯微VV吻合術(shù)（80%），但是未明顯優(yōu)于其他報(bào)道的顯微VV吻合術(shù)成功率（80%～99.5%）[18]。Santomauro等[19]認(rèn)為機(jī)器人技術(shù)輔助的吻合技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較短，初學(xué)者和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生術(shù)后效果相當(dāng)。

2.2 輸精管盆腔段梗阻 腹股溝疝手術(shù)是引起OA最常見的醫(yī)源性損傷原因，可能由于術(shù)中直接損傷輸精管或無張力修補(bǔ)補(bǔ)片引起纖維化間接損傷輸精管所致。輸精管醫(yī)源性損傷后，輸精管遠(yuǎn)端可能回縮到腹腔內(nèi)，此時(shí)在腹股溝段吻合張力很大，可運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)充分游離盆腔段輸精管，通過腹股溝內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，然后行VV吻合術(shù)[20，21]。有時(shí)為避免腹股溝斜疝復(fù)發(fā)可能，腹腔鏡下游離盆腔段輸精管，在內(nèi)環(huán)口處切斷輸精管，經(jīng)外環(huán)口拖出輸精管，可縮短重建輸精管路徑，降低吻合口張力，然后在顯微鏡下直接將盆腔段輸精管與陰囊段輸精管吻合[22，23]。然而經(jīng)內(nèi)環(huán)口拖出輸精管是否增加腹股溝斜疝復(fù)發(fā)的幾率，仍需進(jìn)一步探討。

機(jī)器人系統(tǒng)具有可充分暴露手術(shù)視野、降低操作難度、消除震顫、操作精細(xì)等優(yōu)勢(shì)，所以當(dāng)腹腔鏡操作比較困難時(shí)，可嘗試使用機(jī)器人技術(shù)輔助操作。機(jī)器人輔助VV吻合術(shù)主要有兩種方案：①機(jī)器人游離損傷的盆腔段輸精管，然后拖出腹腔外，在腹股溝管行標(biāo)準(zhǔn)的顯微VV吻合術(shù)[24]；②機(jī)器人游離盆腔段輸精管，直接在盆腔內(nèi)完成VV吻合術(shù)[25]。醫(yī)源性盆腔段輸精管損傷有時(shí)常規(guī)顯微吻合術(shù)難度較大，腹腔鏡技術(shù)或機(jī)器人技術(shù)可充分游離盆腔段輸精管，進(jìn)行無張力吻合，提高顯微外科重建效率，并且手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，是治療輸精管醫(yī)源性損傷OA的一種有效手術(shù)方案。

3 射精管梗阻

射精管梗阻 （Ejaculatory duct obstruction，EDO）為梗阻性無精子癥的重要病因之一。經(jīng)尿道射精管切開術(shù)（TURED）用于治療EDO，術(shù)后精液改善率可達(dá)44.5%～90.5%，術(shù)后配偶受孕率為13%～31%[26]。由于TURED的損傷性以及一定的并發(fā)癥，所以近年來術(shù)者常采用精道鏡用于診斷和治療精囊和射精管疾病，已經(jīng)成為EDO診斷和治療的安全有效的新手段和首選手術(shù)方式。Wang等[27]運(yùn)用精囊鏡技術(shù)治療21例EDO患者，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)精道復(fù)通率90.5%（19/21），并且無明顯并發(fā)癥。張衛(wèi)星等[28]證實(shí)經(jīng)尿道精道鏡技術(shù)治療EDO引起的無精子癥的臨床療效與TURED相似，但是并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

4 其他

對(duì)于一些復(fù)雜性梗阻性無精子癥，根據(jù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)可能需要行精道交叉吻合術(shù)[29]。1985年Lizza等[30]首先嘗試進(jìn)行11例輸精管交叉吻合術(shù)，術(shù)后再通率50%，自然妊娠率25%。Sabanegh等[31]將這一理念應(yīng)用于輸精管附睪吻合術(shù)，12例患者接受了輸精管附睪交叉吻合術(shù)，術(shù)后再通率88.9%，自然妊娠率22.2%。隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，OA患者可以有更多的治療選擇。對(duì)于手術(shù)難度較高的精道重建手術(shù)，術(shù)中可以獲取精子然后精子凍存，以備手術(shù)失敗或者梗阻復(fù)發(fā)；無法手術(shù)重建的梗阻性無精子癥（如生殖道結(jié)核后OA等）或CBAVD患者，可以行經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)或顯微外科附睪精子抽吸術(shù)獲取精子行ART 助孕。

梗阻性無精子癥梗阻原因復(fù)雜，梗阻位置多變。外科技術(shù)的飛速發(fā)展改變了OA 的診療模式，使既往只能依靠輔助生殖技術(shù)生育親生子代的OA患者可獲得自然妊娠的機(jī)會(huì)。顯微外科VE吻合術(shù)主要用于治療EOA；顯微外科VV吻合術(shù)主要適用于陰囊段或腹股溝段輸精管OA的顯微外科治療；腹腔鏡技術(shù)和機(jī)器人技術(shù)輔助的顯微外科技術(shù)在治療盆腔段輸精管醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的OA具有一定優(yōu)勢(shì)，是一種有效的OA輔助復(fù)通技術(shù)。建議根據(jù)嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查，選擇合適的精道重建或治療方案，從而幫助患者獲得最佳預(yù)后。

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