王嚴(yán) 劉建民

作者單位：233000 安徽蚌埠，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院

保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS)最初用于治療雙側(cè)腎腫瘤或孤立腎的腎腫瘤，近年來其適應(yīng)證逐漸擴(kuò)展到對(duì)側(cè)腎功能正常的患者，成為治療4.0cm以下（T1a期）腎腫瘤的推薦治療方案[1]。自1993年Winfield團(tuán)隊(duì)完成了第一例經(jīng)腹腹腔鏡下腎部分切除術(shù)以來[2]，許多手術(shù)得以通過腹腔鏡完成，目前腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)（Laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS）已被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床。最新研究表明，對(duì)于適應(yīng)證內(nèi)的腎腫瘤，LNSS手術(shù)與開放性手術(shù)治療效果相當(dāng)，而且前者可降低術(shù)后發(fā)生慢性腎臟?。–KD）及心血管疾病的概率[3]。本研究主要對(duì)LNSS手術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)中部分關(guān)鍵技術(shù)的進(jìn)展予以綜述。

1 腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證及其進(jìn)展

泌尿外科疾病診斷治療指南明確指出LNSS的適應(yīng)證，包括絕對(duì)及相對(duì)適應(yīng)證、可選擇適應(yīng)證[4]。前兩者手術(shù)指征已基本明確，本研究在此不再贅述?？蛇x擇適應(yīng)證包括對(duì)側(cè)腎功能正常，單發(fā)且位于腎臟周圍的臨床T1a期（腫瘤直徑≤4.0cm）[5]；臨床分期 T1b 期（腫瘤最大直徑 4.0～7.0cm）也可選擇[6～8]。隨著術(shù)者的操作熟練度及機(jī)器人輔助技術(shù)的不斷發(fā)展改進(jìn)，腹腔鏡保留腎單位手術(shù)的適應(yīng)證也在不斷發(fā)生著變化。

1.1 腫瘤直徑方面近年研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于直徑＞4.0cm的腫瘤采用保留腎單位手術(shù)與根治性手術(shù)的術(shù)后療效相似，腫瘤特異性生存率和復(fù)發(fā)率無明顯差異[9～11]。有研究證實(shí)對(duì)于仔細(xì)選擇的T1a期及T2期腎腫瘤也可行保留腎單位手術(shù)[7.12.13]。有學(xué)者對(duì)359例行腹腔鏡保留腎單位手術(shù)且術(shù)后病理為腎透明細(xì)胞腎癌的患者進(jìn)行為期13～70個(gè)月的隨訪，腫瘤直徑中位數(shù)在7.5～8.7cm。術(shù)后5年無進(jìn)展生存率為71%～92%，術(shù)后5年生存率為66%～94%[14]。說明LNSS是相對(duì)安全有效的，但還需更多的后續(xù)數(shù)據(jù)及更長的隨訪時(shí)間來證實(shí)。有學(xué)者[15]對(duì)三組腫瘤直徑分別在＜2cm，2～4cm，＞4cm的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示對(duì)于＞4cm的腎腫瘤行保留腎單位手術(shù)，并未增加腫瘤切緣陽性率和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。Nouralizadeh等[16]比較了T1a期和T1b期腎癌行LNSS術(shù)的患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組手術(shù)的術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)間及切緣陽性率和早期術(shù)后并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。上述資料說明，LNSS手術(shù)治療＞4cm腎腫瘤是安全有效的。但隨著腫瘤直徑的增加，手術(shù)切除的難度及縫合復(fù)雜性及術(shù)中熱缺血時(shí)間相對(duì)增加，目前尚無明確證據(jù)證明LNSS在治療大腫瘤上有絕對(duì)安全性及有效性，上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果還需更大樣本及更長隨訪時(shí)間來證明。

1.2 腫瘤位置方面目前的LNSS適應(yīng)證為單發(fā)腫瘤且位于腎臟周邊，即周圍型腎癌。目前中央型腎癌，是對(duì)LNSS手術(shù)的很大挑戰(zhàn)，不僅在于腫瘤的位置，還在于術(shù)中止血及縫合技術(shù)的挑戰(zhàn)。Chung等[17]對(duì)行LNSS手術(shù)的800多例患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，55例（6.9%）患者為中央型腎癌，研究發(fā)現(xiàn)該組患者的熱缺血時(shí)間、失血量及術(shù)后并發(fā)癥與對(duì)照組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)于中央型腫瘤，LNSS術(shù)中行腹腔鏡超聲定位是非常重要的手段，可以明確腫瘤的浸潤深度及定位，還可以協(xié)助準(zhǔn)確地切除腫瘤，進(jìn)而最大限度保留正常腎臟組織，利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)。對(duì)于累及腎上腺的腫瘤，Ramain等[18]報(bào)道了4例診斷為一側(cè)腎上級(jí)腫瘤且累及腎上腺的患者，4例均行LNSS+患側(cè)腎上腺切除術(shù)。且均無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后進(jìn)行為期平均6.2月的隨訪顯示，4例患者均無腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。

2 LNSS手術(shù)關(guān)鍵技術(shù)的進(jìn)展

2.1 手術(shù)入路的選擇LNSS手術(shù)的入路一般有兩種，即經(jīng)腹腔入路(transperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，TLPN）和經(jīng)腹膜后入路（retroperitoneal laparoscopic partial，RLPN）。兩種入路各有優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)腹腔入路的優(yōu)點(diǎn)在于操作空間大，腹腔內(nèi)標(biāo)志明顯，但缺點(diǎn)是操作器械進(jìn)入腹腔容易損傷腹腔臟器，造成不必要的損傷，延緩手術(shù)時(shí)間及延緩胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。經(jīng)腹膜后入路的缺點(diǎn)是操作空間較小，且解剖標(biāo)志不明顯，但此入路不進(jìn)入腹腔，造成腹腔臟器損傷的幾率很小而且不會(huì)造成腹腔的污染，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)影響較小。對(duì)于位于腎臟前側(cè)、背側(cè)及位置較深需要較大操作空間的腫瘤來說，建議選擇TLPN。對(duì)于位于腎臟兩極和后外側(cè)的腫瘤建議選擇RLPN。目前我國醫(yī)生多采用經(jīng)腹膜后入路，而國外多采用經(jīng)腹腔入路。Ren等[19]通過對(duì)兩種手術(shù)入路的研究分析得出結(jié)論：相對(duì)于TLPN，RLPN有較短的手術(shù)時(shí)間(SMD=1.001，95%CI 0.609～1.393，P＜0.001)，較低的失血量 (SMD=0.403，95%CI 0.015～0.791，P=0.042)，較少的住院時(shí)間 (WMD=0.936 天，95%CI為 0.609～1.263，P＜0.001)。Gill等[20]認(rèn)為TLPN入路可以有更大的操作空間及操作靈活度，在進(jìn)行切除后腎臟重建方面有一定優(yōu)勢，對(duì)于位置較深且直徑較大的腎腫瘤還是建議行TLPN。

2.2 腹腔鏡下腎血流的阻斷由于腎臟血流較豐富，行腹腔鏡腎部分切除時(shí)出血較多。阻斷腎血流可減少腎臟切面出血，保持操作者視野清晰，從而有利于精確地切除腫瘤，也有利于縫合修復(fù)損傷的腎集合系統(tǒng)和腎實(shí)質(zhì)。但腎臟缺血時(shí)間過長同時(shí)也會(huì)給腎臟帶來一定損傷，因此目前是否行腎血流阻斷以及如何阻斷仍是術(shù)中關(guān)鍵問題。目前臨床上應(yīng)用的阻斷技術(shù)主要有：熱缺血、冷缺血及零缺血技術(shù)。

2.2.1 熱缺血技術(shù) 熱缺血技術(shù)是指讓腎臟在術(shù)中常溫下發(fā)生體外缺血。該技術(shù)包括腎蒂阻斷、單純腎動(dòng)脈阻斷、分支動(dòng)脈阻斷和未阻斷四種類型。熱缺血技術(shù)阻斷腎臟血流，不僅可以在腎血流被阻斷的情況下腎臟的體積縮小、利于切面的縫合，還能減少手術(shù)切面出血、便于辨認(rèn)和徹底切除病灶。國內(nèi)學(xué)者[21]認(rèn)為，術(shù)前sGFR（腎小球?yàn)V過率）值以及熱缺血時(shí)間可作為患側(cè)腎功能損害的較為準(zhǔn)確的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。超出臨界值（30min)，熱缺血時(shí)間與sGFR呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系，手術(shù)時(shí)間盡量控制在臨界值內(nèi)。Thompson等[22]認(rèn)為術(shù)中熱缺血時(shí)間到達(dá)一個(gè)臨界點(diǎn)后(30min)，每增加一分鐘都會(huì)使術(shù)后ARF(急性腎功能衰竭）及慢性腎臟?。–KD）的發(fā)生率增加，每增加一分鐘術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥優(yōu)勢比增加1.05%～1.06%。 但近年有學(xué)者進(jìn)行回顧性分析后認(rèn)為，在腎臟熱缺血25min內(nèi)，術(shù)后腎功能相較術(shù)前無明顯改變[23]。 說明腎臟熱缺血技術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷臨界時(shí)間的界定有一定爭論。

2.2.2 冷缺血技術(shù) 術(shù)中低溫技術(shù)不僅可以減少腎臟新陳代謝速率，還可以延長術(shù)中阻斷時(shí)間，這對(duì)于復(fù)雜性腫瘤以及其他需要長時(shí)間阻斷者無疑是一種優(yōu)勢。2003年Gill等[24]在腎部分切除術(shù)中用特制的透明袋子包裹腎臟后放入細(xì)小冰塊，術(shù)中平均放置袋子時(shí)間7min。術(shù)中測量腎臟薄壁溫度下降5℃～19℃（系統(tǒng)溫度的平均下降是0.6℃），后用satinsky夾夾閉腎動(dòng)靜脈，成功實(shí)施手術(shù)。該技術(shù)相較傳統(tǒng)的阻斷減少了術(shù)中的出血量，而且術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯升高。Kaouk等[25]對(duì)該項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)施了機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)中腎動(dòng)脈的冷缺血阻斷。該技術(shù)基于顱內(nèi)冷卻和提取技術(shù)，通過一個(gè)凝膠點(diǎn)，可吸收無菌冰水泥通過注射器涂抹于腎臟表面。并用針狀溫度探針及食道探頭分別監(jiān)測腎臟及核心溫度。此技術(shù)不僅改進(jìn)了降溫的物質(zhì)，減少對(duì)腎臟不必要的術(shù)中損傷，還改進(jìn)了監(jiān)測溫度技術(shù)，使腎臟溫度計(jì)核心溫度都處于實(shí)時(shí)監(jiān)測中。術(shù)中腎周行降溫處理為目前常用方法，也有研究分別行術(shù)中腎動(dòng)脈灌注機(jī)輸尿管灌注[26，27]。上述兩種方法都是通過相應(yīng)管道（腎動(dòng)脈及輸尿管）灌注降溫物質(zhì)，達(dá)到術(shù)中降溫目的。有研究表明上述方法也可減少術(shù)中腎功能損害。

2.2.3 零缺血技術(shù) 早期提出的腎臟零缺血技術(shù)并不是真正的零缺血，而是腎段動(dòng)脈阻斷[28]。后通過改進(jìn)，可實(shí)現(xiàn)術(shù)中腎動(dòng)脈不阻斷下腎部分切除術(shù)，真正實(shí)現(xiàn)了術(shù)中“零缺血”。國內(nèi)學(xué)者通過零缺血技術(shù)成功實(shí)施腎部分切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)并無明顯下降[29]。但缺點(diǎn)是該研究的納入病例僅為T1期且腫瘤位于腎臟表面的患者。Ener等[30]通過對(duì)42例患者實(shí)施機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)，術(shù)中出血量、切緣陽性率及術(shù)后相關(guān)腎功能損害相較腎動(dòng)脈阻斷并無明顯差異。但其選擇的患者也是T1 期腫瘤。因此零缺血技術(shù)發(fā)展至今，絕大部分僅臨床適用于T1 期且腫瘤位于腎臟表面的患者。對(duì)于T2a 期及位于腎臟較深位置或位于大血管附近腎腫瘤,鮮有報(bào)道。隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，零缺血技術(shù)相對(duì)適應(yīng)證會(huì)逐漸增加。

2.3 術(shù)中縫合止血技術(shù)腹腔鏡腎部分切除術(shù)關(guān)鍵的問題是創(chuàng)面止血，術(shù)中腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面確切縫合是防止圍術(shù)期出血較好的方法。若腫瘤較大，則剜除腫瘤后縫合創(chuàng)面張力大。國內(nèi)部分學(xué)者比較了三種縫合方法（雙層連續(xù)免打結(jié)縫合、單層連續(xù)免打結(jié)縫合和單層間斷縫合）的手術(shù)效果，認(rèn)為先用3-0倒刺線由內(nèi)到外連續(xù)縫合內(nèi)層創(chuàng)面，線尾Hem-oloc夾閉，再用2-0倒刺線連續(xù)縫合腎實(shí)質(zhì)及腎包膜，同樣Hem-o-loc線尾免打結(jié)。此法可減少術(shù)中熱缺血時(shí)間、降低并發(fā)癥發(fā)生率[31]。Canales等[32]認(rèn)為在縫合腎實(shí)質(zhì)時(shí)，可先在倒刺線尾端裝置可吸收小夾子，在縫合完畢后再次可吸收夾夾閉，此法與Hem-o-loc線尾免打結(jié)法類似，同樣止血效果良好。

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷完善、術(shù)中相關(guān)技術(shù)不斷改進(jìn)，以及機(jī)器人技術(shù)的不斷成熟，對(duì)于腎腫瘤的分期、直徑、位置等，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的適應(yīng)證將進(jìn)一步擴(kuò)大。