劉慧

作者單位：476000 河南省商丘市中心醫(yī)院彩超室

心肌梗死在中老年人中的發(fā)病率逐漸升高，治療多選擇重建冠脈灌注術(shù)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的效果最突出，但術(shù)后部分患者依舊會出現(xiàn)慢性心力衰竭。但對接受介入手術(shù)治療的心肌梗死患者開展有效的慢性心衰檢測非常必要，根據(jù)檢測結(jié)果制訂有效的干預(yù)策略，使患者的預(yù)后得到最大程度改善。心臟同步性是維持心臟功能正常的重要因素，心臟同步性可以使血流動力學(xué)保持在最佳狀態(tài)，確保心臟工作處于有序狀態(tài)[1]。部分收縮性心力衰竭患者存在心室收縮不同步情況，需要接受心臟同步治療；而心臟運(yùn)動同步的慢性心衰患者則無需心臟同步性治療，所以必須開展心臟同步性檢測，準(zhǔn)確判斷心臟運(yùn)動是否同步。本研究旨在分析心臟彩超應(yīng)用于心肌梗死后慢性心衰心臟同步性檢測中的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月～2018年1月我院收治的90例心肌梗死患者，依據(jù)治療方式分為觀察組和對照組各45例。觀察組男25例，女20例，平均年齡（48.28±5.36）歲，心肌梗死部位：前壁26例，下壁19例；對照組男23例，女22例，平均年齡（48.59±5.14）歲；心肌梗死部位：前壁24例，下壁21例。兩組患者各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①年齡20～80歲；②左室射血分?jǐn)?shù)≤0.35，左室舒張末內(nèi)徑≥55mm；③預(yù)計生存期＞6個月，適宜介入治療；④QRS時限≥120ms，竇性心律伴有心臟不同步；⑤心電圖示至少2個標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，心肌酶學(xué)檢查CK、CK-MB峰值超過正常上限2倍，典型的心絞痛癥狀持續(xù)≥30min，符合心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱內(nèi)出血或中風(fēng)傾向，或有顱內(nèi)出血或中風(fēng)病史；②接受了心臟移植或擬接受心臟移植；③更換機(jī)械三尖瓣或能外科糾正的瓣膜病；④妊娠及哺乳期婦女；⑤合并嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全等疾病的患者。

1.3 方法對照組患者僅常規(guī)接受介入治療，介入治療開始前口服300mg氯吡格雷，嚼服0.3g腸溶阿司匹林，持續(xù)24h靜脈泵入肝素。通過seldinger法穿刺，選擇球囊擴(kuò)張，術(shù)中通過肝素應(yīng)用維持活化凝血時間大約為250s。手術(shù)結(jié)束后讓患者口服300mg阿司匹林，1次/d，另外每天服用1次氯吡格雷，75mg/次。

觀察組在上述治療之外聯(lián)合實施心臟再同步化治療，治療開始前實施冠狀靜脈竇插管、冠狀靜脈竇逆行造影，確定植入左室電極導(dǎo)線的靶靜脈，把8042起搏器導(dǎo)絲從電極導(dǎo)線的孔中穿過，同時在孔上纏繞，接著將8042起搏器導(dǎo)引鋼絲植入到靶靜脈部位，將電極導(dǎo)線順著8042起搏器鋼絲一直送到靶靜脈，對各項起搏參數(shù)進(jìn)行合理調(diào)節(jié)后在最低7.0V的高電壓實施起搏，定位成功標(biāo)準(zhǔn)為不引起膈肌跳動。

1.4 評價指標(biāo)心功能：選擇飛利浦IE22型彩色多普勒超聲診斷儀在患者在接受介入治療前、完成介入治療后14d分別進(jìn)行心功能測定，測定指標(biāo)主要包括左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）和左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）。

心臟同步性測定：利用IE22型的配套工作站在介入治療前、介入治療后2周分別測定，患者左室心尖兩腔、三腔、四腔心切面基底水平還包括中間水平的所有心肌節(jié)段數(shù)據(jù)，對基底水平短軸（6個節(jié)段）心肌以及12個節(jié)段的平均徑向應(yīng)變達(dá)峰時間（Trs-Avg-6b、Trs-Avg-12）進(jìn)行計算。

心臟不良事件：患者早期完成介入治療后都接受半年隨訪。記錄并比較兩組患者心臟不良事件的發(fā)生情況。心臟不良事件包括再次心肌梗死、慢性心力衰竭、靶病變血管重建、惡性心律失常。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件開展分析，用±s表示心功能、心臟同步性測定結(jié)果等計量資料，行t檢驗；用率表示心臟不良事件發(fā)生率等計數(shù)資料，比較行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的心功能情況比較治療前兩組患者心功能指標(biāo)LVEDVI、LVESVI均沒有明顯差異（P＞0.05），治療后兩組兩項指標(biāo)均下降，且觀察組治療后LVEDVI、LVESVI低于對照組（P＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組治療前后的心臟同步性檢測結(jié)果比較治療前兩組Trs-Avg-6b、Trs-Avg-12指標(biāo)結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后2周兩組Trs-Avg-12指標(biāo)結(jié)果均低于組內(nèi)治療前，且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組Trs-Avg-6b與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組間Trs-Avg-6b治療后結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組心臟不良事件發(fā)生情況比較觀察組治療后心臟不良事件發(fā)生率為11.11%，對照組治療后心臟不良事件發(fā)生率為37.78%，觀察組不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組在接受介入治療前后心功能情況比較（±s，ml/m2）

表1 兩組在接受介入治療前后心功能情況比較（±s，ml/m2）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后2周比較，bP＜0.05

分組 LVEDVI LVESVI治療前 治療后2周 治療前 治療后2周觀察組（n=45） 73.10±5.05 54.99±5.92ab 42.10±5.09 24.11±5.12ab對照組（n=45） 73.99±4.12 61.95±6.35a 42.20±5.23 33.99±5.44a

表2 兩組治療前后心臟同步性檢測結(jié)果比較（±s）

表2 兩組治療前后心臟同步性檢測結(jié)果比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后2周比較，bP＜0.05

分組 Trs-Avg-6b Trs-Avg-12治療前 治療后2周 治療前 治療后2周觀察組（n=45） 433.05±41.06 435.95±39.46 422.99±25.38 400.35±26.54ab對照組（n=45） 432.88±53.95 436.12±40.15 421.95±26.05 410.13±20.31a

表3 兩組治療后心臟不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

心肌梗死在心血管疾病中發(fā)生率較高，通過對患者早期實施經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)介入治療可以幫助大部分梗死相關(guān)動脈重新開通，不過還是會有少部分患者無法完全恢復(fù)心肌組織水平的血流灌注，因此可能有惡性心律失常、慢性心肌梗死、再次心肌梗死等心臟不良事件發(fā)生。任何一種器質(zhì)性心臟疾病最終都會導(dǎo)致心力衰竭，接受介入治療后的心肌梗死患者中慢性心力衰竭的發(fā)生率更高，且預(yù)后不佳。研究顯示[3]，健康人的心臟在泵血時會同時出現(xiàn)有節(jié)律的同步收縮和同步舒張運(yùn)動，不過心臟在處于有序收縮時，一些位置會有提早收縮或者延遲收縮的表現(xiàn)，也就是存在著心臟運(yùn)動不同步情況。大部分心血管疾病患者左室射血分?jǐn)?shù)沒有異常，不過心室卻有收縮運(yùn)動不同步的表現(xiàn)。約四分之一的重度心衰患者有心臟不同步表現(xiàn)，其中約40%有左室收縮功能障礙的心衰患者會有心臟不同步表現(xiàn)[4]。

超聲是對心室同步性評價的新方法，三維超聲的應(yīng)用效果要優(yōu)于二維超聲，能夠于相同的心動周期中同時呈現(xiàn)左室各個階段，能夠?qū)Σ煌A段的容積變化進(jìn)行觀察，并且可以自動生成內(nèi)在規(guī)律[7]。尤其處于Echo PAC工作站中時，能夠經(jīng)計算分析掌握左心室心肌運(yùn)動的同步性狀況，因此有助于在早期就發(fā)現(xiàn)心臟是否存在運(yùn)動方面的同步性異常情況。心臟同步化治療是以原有右心室右心房雙心腔起搏為基礎(chǔ)，將起搏器植入到左心室，使左室起搏得到觸發(fā)，從而確保室內(nèi)、室間、房室運(yùn)動保持重新的同步狀態(tài)[6]。通過心臟同步化治療能夠促使左心室心肌同步收縮狀態(tài)得以恢復(fù)，提升向心運(yùn)動的協(xié)調(diào)性，增加心臟泵血量以及效率，同時改善左心室心肌收縮的情況[7]。

本研究觀察組接受治療后2周的Trs-Avg-12值明顯低于對照組（P＜0.05），但是 Trs-Avg-6b在治療前后的組內(nèi)及組間比較均沒有明顯差異（P＞0.05），證實心臟同步化治療可以幫助心室收縮不同步情況得到顯著改善。觀察組治療后LVEDVI、LVESVI均明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組治療后心臟不良事件發(fā)生率為11.11%，明顯低于對照組治療后的37.78%（P＜0.05）。僅實施介入治療不良心臟事件發(fā)生率較高，尤其心力衰竭發(fā)生率更高，而通過聯(lián)合心臟同步化治療，能夠有效改善患者癥狀，幫助心室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)[8]。

綜上所述，利用心臟彩超檢查可以發(fā)現(xiàn)心肌梗死后慢性心衰患者的心室收縮不同步表現(xiàn)，通過實施心臟再同步化聯(lián)合介入治療可以幫助患者心功能得到顯著改善，還能夠改善心室收縮不同步的狀況，降低心臟不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。