梁科研

作者單位：114001 遼寧省鞍山市中心醫(yī)院彩超室

痛風性關節(jié)炎因其難控制、反復性，給患者的生活帶來嚴重影響，甚至致殘，高尿酸血癥是痛風的主要危險因素[1]，同時，高尿酸血癥也與諸多代謝綜合征有密切聯系，由于近年來高尿酸血癥和痛風的發(fā)病率逐年上升，臨床已越來越重視痛風和高尿酸血癥，如果能在高尿酸血癥早期通過簡便、無痛的方法對患者關節(jié)是否存在尿酸鹽結晶進行篩查，可為干預和治療疾病、阻止病情進展提供重要依據[2]。研究表明[3]，若無法進行血清尿酸鹽結晶的檢測，可依據典型的臨床表現和特征性影像學改變協助診斷，肌肉骨骼高頻超聲越來越普遍地應用于診斷和評價關節(jié)與軟組織疾病，我們采用高頻超聲對高尿酸血癥患者進行關節(jié)病變篩查，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2017年1月～2018年3月診斷為高尿酸血癥的80例患者作為觀察組，其中男61例，女19例，年齡21～58歲，平均（43.6±7.4）歲。另選擇同期體檢健康者60例為對照組，其中男46例，女14例，年齡21～58歲，平均（43.8±7.1）歲。兩組研究對象的性別比例、年齡構成比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入觀察組的患者均為無癥狀高尿酸血癥患者，各關節(jié)無不適感，尿酸：男性≥ 420μmol/L，女性≥ 350μmol/L。

排除標準：既往有痛風史，有類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)炎等其他關節(jié)病者；B超示尿酸性腎病改變者。

1.3 方法 采用GE（LOGIQ E9）彩色多普勒超聲診斷儀，對所有患者的雙側第一跖趾關節(jié)、雙側踝關節(jié)、雙側膝關節(jié)進行常規(guī)掃查，探頭頻率5～13MHz，觀察關節(jié)軟骨、關節(jié)囊內、骨和關節(jié)周圍有無滑膜增厚、關節(jié)腔積液、晶體沉積、骨侵蝕等病變。

1.4 觀察指標 觀察關節(jié)軟骨、關節(jié)囊內、骨和關節(jié)周圍的病變情況，出現“雙邊征”、痛風石、痛風性滑膜肉芽腫、晶體沉積、滑膜增厚、滑膜內血流信號、關節(jié)腔積液、骨侵蝕等關節(jié)病變即為陽性，比較兩組研究對象的檢測陽性率。闡述病變的相關超聲征象。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，進行t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高頻超聲陽性率比較 觀察組患者80例，第一跖趾關節(jié)、踝關節(jié)、膝關節(jié)分別160個，共計關節(jié)數480個。檢查出14例第一跖趾關節(jié)病變，其中12例單發(fā)關節(jié)病變，2例雙發(fā)關節(jié)病變；踝關節(jié)4例，均為單發(fā)；膝關節(jié)1例，單發(fā)。觀察組高頻超聲檢查陽性率為23.8%，對照組未檢出陽性關節(jié)病變，兩組研究對象的陽性檢出率比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 高尿酸血癥患者的高頻超聲影像結果及表現超聲檢出觀察組病變關節(jié)（部分關節(jié)合并2個或3個表現）：“雙邊征”11個、痛風石8個、痛風性滑膜肉芽腫1個、晶體沉積5個、滑膜增厚3個、滑膜內血流信號1個、關節(jié)腔積液2個、骨侵蝕5個。

2.2.1 “雙邊征” 血清尿酸鹽結晶在關節(jié)軟骨表面沉積形成，影像學表現為在受累的關節(jié)軟骨近關節(jié)腔表面出現線狀強回聲，與軟骨下骨皮質形成雙層平行的強回聲征象。

2.2.2 痛風石 血清尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內析出并沉積形成，影像學表現為關節(jié)腔內或關節(jié)內點狀、條狀、片狀或卵圓狀強回聲，可伴或不伴聲影，若強回聲團較大，則其后方可出現寬大聲影。

2.2.3 痛風性滑膜肉芽腫 血清尿酸鹽沉積在滑膜中、韌帶周圍出現的特征性表現，影像學表現為關節(jié)中云霧狀強回聲團，有部分患者在高回聲結構周圍顯示圍繞一圈低回聲。

2.2.4 晶體沉積 關節(jié)內無回聲區(qū)內見點狀或小等號狀強回聲，類似云霧狀回聲，稱為“暴雪征”。

2.2.5 滑膜增厚 雙側關節(jié)滑膜對比，一側出現明顯增厚，增厚的滑膜形態(tài)不一，可為團狀、絨毛狀向腔內突起的低回聲或等回聲。

2.2.6 滑膜內血流信號 滑膜處可探及點狀或線狀彩流信號。

2.2.7 關節(jié)腔積液 關節(jié)腔內充滿無回聲區(qū)。

2.2.8 骨侵蝕 骨表面不光滑，骨皮質不連續(xù)，局部見凹陷缺損區(qū)。

3 討論

高尿酸血癥是指細胞外液的尿酸鹽呈超飽和狀態(tài)，是痛風的主要危險因素[4]，越來越受到醫(yī)療界的重視。近年來，隨著人們生活水平的提高，高尿酸血癥和痛風的發(fā)病率呈上升趨勢，痛風性關節(jié)炎為尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)滑膜、滑囊、軟骨所致的反復發(fā)作性炎性疾病，急性痛風性關節(jié)炎主要累及下肢，最終可累及四肢任何關節(jié)[5]。盡管有些高尿酸血癥患者無癥狀，但有國外學者報道[6]，在高尿酸血癥患者的組織中發(fā)現尿酸鹽結晶，這種結晶可導致關節(jié)的急性炎性滑膜炎，如果能在高尿酸血癥早期通過簡便、無痛的方法對患者關節(jié)是否存在尿酸鹽結晶進行篩查，可為干預和治療疾病、阻止病情進展提供重要依據。

自2015年美國風濕病學會、歐洲風濕病防治聯合會后，痛風的影像學診斷被提升至新的高度，肌肉骨骼超聲的地位受到肯定[7]。X線是臨床常用的痛風性關節(jié)病檢查手段，但其對關節(jié)早期病變不敏感[8]。而CT，尤其是雙能量CT也是臨床檢查痛風性關節(jié)病的重要手段，有報道[9]其對痛風石的檢測相較其他影像技術具有更高的特異性，骨質結構也顯示較好，但其應用并不廣泛。MRI費用較高，對骨質結構顯示欠佳，且對痛風早期關節(jié)病變缺乏特異性表現，也不適用[10]。

超聲是軟組織檢查的一種重要方法，高頻超聲是一項快速發(fā)展的技術，對骨骼、肌肉、肌腱等組織均較敏感，能清晰顯示骨與關節(jié)周圍的軟組織結構，還可以通過評價局部血流的多少了解關節(jié)的炎癥程度[11]，且臨床應用的可重復性好。痛風性關節(jié)炎超聲的特征性表現為“雙邊征”、痛風石、痛風性滑膜肉芽腫，同時也可能存在軟骨退行性改變、滑膜增生、關節(jié)積液、骨質破壞等非特征性表現。在本研究中，對無癥狀高尿酸血癥患者進行檢查，共有14例第一跖趾關節(jié)病變，其中12例單發(fā)關節(jié)病變，2例雙發(fā)關節(jié)病變；踝關節(jié)4例，均為單發(fā)；膝關節(jié)1例，單發(fā)。有報道無癥狀高尿酸血癥患者關節(jié)病變大部分發(fā)生于第一跖趾關節(jié)及踝關節(jié)[12]，第一跖趾關節(jié)是高尿酸血癥最易受累關節(jié)，在高尿酸血癥具有特征性的影像中，“雙邊征”檢出率最高[13]。

“雙邊征”應與表現為點狀關節(jié)軟骨內強回聲的關節(jié)軟骨鈣化斑相鑒別，但由于高尿酸血癥患者的尿酸鹽結晶是在關節(jié)軟骨表面沉積，因此鑒別點為點狀關節(jié)軟骨內的強回聲，而非關節(jié)軟骨表面回聲[14]。痛風石在關節(jié)內的點狀、條狀、片狀或卵圓形強回聲應與類風濕性關節(jié)炎關節(jié)腔內的游離體相鑒別，但痛風石的回聲更不均勻，輪廓更模糊。痛風性滑膜肉芽腫雖然也常見于其他類型的關節(jié)疾病，但尿酸鹽沉積的特征性表現為滑膜中、韌帶周圍出現強回聲影，具有較高辨識度，部分患者在高回聲結構周圍顯示圍繞一圈低回聲，是由于痛風石被上皮細胞、巨核細胞等肉芽組織包圍造成[15]。其他晶體沉積、滑膜增厚、滑膜內血流信號、關節(jié)腔積液、骨侵蝕等關節(jié)病變雖然并不是尿酸鹽沉積侵蝕的特征性表現，但在對高尿酸血癥的診斷中仍具有較高的臨床價值。

綜上所述，高頻超聲經濟、簡便、可重復性好，而且高尿酸血癥患者的肌肉關節(jié)具有特異性的影像學表現，因此高頻超聲在篩查高尿酸血癥早期關節(jié)病變的應用中具有優(yōu)越性。