曹玉凈 程帥榜 李揚

作者單位：450002 河南鄭州，河南中醫(yī)藥大學(xué)（曹玉凈、李揚）；河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院在讀研究生（程帥榜）

我國自1998年開始正式實行臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位制度，這20年我國高等醫(yī)學(xué)教育在制度、培養(yǎng)模式和規(guī)模方面發(fā)生了巨大變化，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育雖取得了一些成果，但依然存在著不少問題和矛盾。臨床技能是中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)的重要指標，從臨床服務(wù)需要的總體觀念出發(fā)，專業(yè)型碩士具有較強臨床分析和思維能力，掌握本學(xué)科基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，能獨立處理學(xué)科常見病的重實踐、重能力的實用型人才。但在中醫(yī)骨傷科學(xué)領(lǐng)域，關(guān)于專業(yè)型碩士的批評聲音越來越多，一線的專家、學(xué)者指出碩士畢業(yè)生在骨傷科疾病診斷、手術(shù)技巧、技能操作、危重患者的搶救等臨床能力方面存在不足，以專業(yè)臨床能力著稱的“專業(yè)型碩士”的培養(yǎng)質(zhì)量與預(yù)期存在一定差距，畢業(yè)研究生的學(xué)位層次與實際能力不符，導(dǎo)致他們臨床工作時“捉襟見肘”[1]。因此，如何在有限的培養(yǎng)期內(nèi)有效提高中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士的臨床技能成為亟需思考與解決的問題。

1 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能的影響因素

1.1 臨床實踐機會缺乏 臨床實踐是將理論知識應(yīng)用到實際操作的重要途徑?；谖覈壳安煌晟频尼t(yī)療體制和復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患矛盾日漸顯著，患者及家屬法律意識逐漸增強，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，骨傷科作為手術(shù)科室體現(xiàn)的尤為突出。臨床實習(xí)中，患者及家屬拒絕學(xué)生參與醫(yī)療操作，這使得學(xué)生“上手操作”存在一定障礙。帶教老師為盡量避免醫(yī)療糾紛，只能適當犧牲學(xué)生的實踐機會。此外，專業(yè)型研究生的擴招以及大量本科生實習(xí)輪轉(zhuǎn)，使研究生的操作機會被一定程度“稀釋”；實踐機會的缺乏，使中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能的提升受到限制。

1.2 學(xué)習(xí)內(nèi)容多，周期短 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士三年的培養(yǎng)期內(nèi)，超過一半時間是在各科室輪轉(zhuǎn)，在中醫(yī)骨傷科學(xué)習(xí)時間相對短暫，且需要學(xué)習(xí)中醫(yī)骨傷科學(xué)、中醫(yī)骨病學(xué)、影像學(xué)、診斷學(xué)等多門專業(yè)課程，學(xué)生在如此短的時間內(nèi)往往很難牢固掌握骨傷科常見疾病的系統(tǒng)診療，無法對骨傷科常見病、多發(fā)病診治的專業(yè)理論進行系統(tǒng)規(guī)范地學(xué)習(xí)，導(dǎo)致學(xué)生對專業(yè)基礎(chǔ)知識掌握不牢靠，在進行技能操作時缺乏理論支撐，阻礙學(xué)生臨床技能的提升[2]。

1.3 過度重視科研能力 近年我國臨床醫(yī)學(xué)研究生教育普遍存在重科研能力培養(yǎng)、輕臨床技能的現(xiàn)象。臨床醫(yī)師更加重視科研成果的級別和數(shù)量、重量級期刊論文的發(fā)表數(shù)量，部分中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士把大部分時間和精力投入到科研和實驗中，只有少部分時間在臨床學(xué)習(xí)，長期脫離臨床實踐，盲目地“為科研而科研”，導(dǎo)致學(xué)生對骨傷科專業(yè)臨床技能掌握不牢固、不熟練，會做科研但不會看病，畢業(yè)后難以迅速適應(yīng)醫(yī)院的臨床工作[3]。

1.4 臨床帶教師資力量有待提高 隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實施和高等醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)研究生招生規(guī)模的不斷擴大，參與臨床實習(xí)和培訓(xùn)的人員也越來越多，但是從事臨床帶教工作的一線帶教醫(yī)師數(shù)量明顯不足，致使帶教工作愈發(fā)繁重。在臨床帶教過程中，帶教醫(yī)生不但要承擔(dān)臨床教學(xué)活動，還要忙于繁重的醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)工作，導(dǎo)致帶教老師很難平衡帶教工作和臨床工作，對學(xué)生的臨床實踐無法全面地監(jiān)督指導(dǎo)，“重醫(yī)療，輕帶教”的現(xiàn)象隨之出現(xiàn)。此外，臨床帶教活動主要由臨床醫(yī)生承擔(dān)，個體化差異較大，且沒有可供參考的規(guī)范化大綱，部分醫(yī)師也并未接受過規(guī)范系統(tǒng)的理論和實踐培訓(xùn)，因此，不充足的師資力量也逐漸成為中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能水平提升的限制因素。

1.5 考核評估體系不完善 我國于2014年開始全面實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩士進入全新培養(yǎng)模式。正由于此制度施行時間較短，對中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能的考核評估體系尚不完善，無法對學(xué)生臨床技能水平進行系統(tǒng)有效的評估，導(dǎo)致學(xué)生在臨床培訓(xùn)中易產(chǎn)生懈怠心理，學(xué)習(xí)臨床技能時態(tài)度不積極。

2 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士臨床技能提升策略

2.1 建立規(guī)范有效的臨床技能考核評估制度 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士培養(yǎng)周期為3年，其培養(yǎng)期短，涉及諸多臨床科室、專業(yè)、帶教老師。因此規(guī)范有效的考核評估制度可大大促進學(xué)生臨床技能的提升，應(yīng)根據(jù)中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士所要求的臨床技能建立合理的考核評估制度，讓考核評估指標落實到具體內(nèi)容上，把握重點，實行全面考核，其考核方式、標準應(yīng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核要求相銜接。

考核程序總體上分三個階段：①輪轉(zhuǎn)前技能考核。實行臨床準入考核制度，對于中醫(yī)骨傷專業(yè)型研究生，在開始正式的科室輪轉(zhuǎn)之前必須參加由學(xué)校和醫(yī)院聯(lián)合安排的臨床技能考核，考核合格者才能開始科室輪轉(zhuǎn)，不合格者需參加基礎(chǔ)臨床技能集中培訓(xùn)直至合格。②階段性技能考核?？剖医虒W(xué)秘書定期組織安排階段性技能考核，重點考察實踐技能和動手能力，主要針對骨傷科常見病、多發(fā)病的操作與處理，考核內(nèi)容主要包括理論和技能，考核形式可采取筆試與面試相結(jié)合、理論與實踐相結(jié)合、教師評價與患者評價相結(jié)合的方式，最終考核結(jié)果上報教學(xué)管理部門并記錄在考評手冊內(nèi)。③畢業(yè)前考核。畢業(yè)前，由教學(xué)管理部門組織中醫(yī)骨傷專業(yè)技能最終考核，從換藥拆線、無菌操作等骨傷科基礎(chǔ)操作到常見骨折脫位手法復(fù)位、骨牽引、手術(shù)操作、清創(chuàng)縫合術(shù)等具有一定難度的操作進行全方位考核評估[4]，合格者才能申請畢業(yè)答辯。

2.2 加強師資力量建設(shè)，實行導(dǎo)師組培養(yǎng)模式 骨傷科臨床技能具有涵蓋面廣、內(nèi)容多、技巧性強的特點，骨傷科帶教老師對中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士未來成為一名合格醫(yī)師起著重要作用，在他們的成長過程中扮演著“引路人”的角色。研究生導(dǎo)師平時不僅要處理繁重的臨床工作，還承擔(dān)著參加學(xué)術(shù)會議、科室管理、科研交流等責(zé)任，很難對自己的研究生實時指導(dǎo)。針對這種狀況，研究生導(dǎo)師可組建“科室導(dǎo)師組”，“科室導(dǎo)師組”由研究生導(dǎo)師、科室內(nèi)高年資醫(yī)師（正、副高級職稱）共同組成。研究生導(dǎo)師作為負責(zé)人，高年資醫(yī)師承擔(dān)研究生臨床技能學(xué)習(xí)的“手把手”帶教工作，定期向教學(xué)秘書反饋研究生階段技能掌握狀況，認真書寫帶教評語，教學(xué)秘書將反饋結(jié)果記錄在《研究生培訓(xùn)考核手冊中》，并作為研究生年度獎學(xué)金評定的重要依據(jù)。為緩解高年資醫(yī)師的工作壓力，可采取高年資醫(yī)師+低年資醫(yī)師（初、中級職稱）的科室內(nèi)組合方式，低年資醫(yī)師主要負責(zé)臨床工作。

2.3 中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士應(yīng)積極參加不同形式的臨床活動 中醫(yī)骨傷科學(xué)臨床技能內(nèi)容多且難度大，要想成為一名合格的骨傷科醫(yī)師必須有足夠的實踐經(jīng)驗。若要更充分地掌握骨傷科操作技能，僅負責(zé)本組患者的診療遠遠不夠，還需積極參加其他治療組患者的診療，在臨床學(xué)習(xí)期間應(yīng)積極參加不同形式的臨床活動，如科室每周定期舉行的由科主任組織的教學(xué)大查房、科室病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、值班等[5]。為減少錯誤和醫(yī)療事故發(fā)生，在進行風(fēng)險大、難度大的技能操作時，帶教老師需全程觀看并指導(dǎo)（如骨科常見的手法復(fù)位、骨牽引、清創(chuàng)縫合以及骨科查體等），通過系統(tǒng)化的實踐，逐步提高臨床技能，為日后的臨床工作打下堅實基礎(chǔ)。

當前，中醫(yī)骨傷科學(xué)專業(yè)型碩士是我國骨傷科臨床醫(yī)生的重要組成力量，他們的臨床技能水平一定程度上決定著骨傷科疾病的治療效果，關(guān)系到患者的滿意度。為切實有效提高中醫(yī)骨傷專業(yè)型碩士的臨床技能水平，醫(yī)學(xué)院校需不斷探索，開拓研究生培育的新模式，臨床帶教醫(yī)師應(yīng)提高對帶教工作的重視程度，對帶教工作的各個環(huán)節(jié)把好關(guān)，為學(xué)生做好榜樣；研究生應(yīng)不斷增強自覺性，注重磨煉自身專業(yè)技能，為今后的臨床工作打下堅實基礎(chǔ)。