李凡

摘 要 目的：分析阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者的臨床療效和溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素。方法：190例急性腦梗死患者根據(jù)治療方法的不同分為靜脈溶栓組（n=97）和常規(guī)治療組（n=93），比較治療前和治療后24 h、7 d NIHSS評分。靜脈溶栓組患者根據(jù)有無出血分為出血性轉(zhuǎn)化亞組（n=33）和無出血性轉(zhuǎn)化亞組（n=64），比較年齡、性別、溶栓前血壓、NHISS評分、血糖、溶栓時間、合并高血壓、糖尿病、既往卒中病史、房顫病史等方面的差異。結(jié)果：治療后24 h、7 d 靜脈溶栓組NHISS評分明顯低于低于常規(guī)治療組（P<0.05）。多因素 logistic 回歸分析結(jié)果顯示，溶栓前血糖、溶栓前NHISS評分、既往房顫病史是阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨立影響因素。結(jié)論：阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)病6 h內(nèi)急性腦梗死療效優(yōu)于常規(guī)治療。溶栓前血糖較高、NIHSS評分較高、既往房顫病史的急性腦梗死患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療后出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死 阿替普酶 靜脈溶栓 出血性轉(zhuǎn)化 影響因素

中圖分類號：R743.33； R972.9 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2017）23-0025-03

The efficacy of intravenous thrombolytic therapy in 97 patients with acute cerebral infarction and the analysis of impact factors of hemorrhagic transformation

LI Fan

（No.1 Ward， Department of Neurology， the Peoples Hospital of Xixia County， Nanyang 474550， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the clinical efficacy of intravenous thrombolytic therapy in the treatment of acute cerebral infarction （ACI） and the related factors of hemorrhagic transformation after thrombolysis. Methods： One hundred and ninety cases of ACI patients were selected and divided into an intravenous thrombolysis group （n=97） and a conventional treatment group （n=93） on the basis of therapy. The NIHSS score before treatment and at 24 hours and 7 days after treatment were compared between the two groups. The patients in the intravenous thrombolysis group were subdivided into a hemorrhagic transformation subgroup （n=33） and a non-hemorrhagic transformation subgroup （n=64） and the differences in age， sex， blood pressure before intravenous thrombolysis， NHISS score， blood glucose level， thrombolytic time， complicated with hypertension， diabetes， history of stroke and atrial fibrillation were compared as well. Results： The NHISS scores at 24 hours and 7 days after treatment were lower in the intravenous thrombolysis group than in the conventional treatment group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis suggested that blood glucose and NHISS score before intravenous thrombolysis and history of atrial fibrillation were independent risk factors for hemorrhagic transformation. Conclusion： Intravenous thrombolysis for ACI with alteplase is more effective in 6 h after the onset. ACI patients with higher blood glucose levels and NHISS score before intravenous thrombolysis and history of atrial fibrillation have higher incidence of hemorrhagic transformation after intravenous thrombolysis with alteplase.

KEY WORDS acute cerebral infarction； alteplase； intravenous thrombolysis； hemorrhagic transformation； impact factorendprint

急性腦梗死是臨床常見病和多發(fā)病。其中靜脈溶栓為臨床首選治療方案。阿替普酶是最為經(jīng)典的溶栓藥物，可溶解血栓，挽救缺血半暗帶腦組織[1]。但靜脈溶栓治療在通腦血管的同時，可增加腦出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，不僅影響溶栓治療效果，而且可導(dǎo)致患者病情迅速惡化甚至死亡，不利于患者的預(yù)后發(fā)展[2]。本文回顧性分析阿替普酶靜脈溶栓治療97例急性腦梗死患者的臨床療效，探討溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2016年12月我院收治的急性腦梗死患者190例，所有患者發(fā)病時間在6 h內(nèi)，經(jīng)頭顱CT排除顱內(nèi)出血和明顯低密度灶。根據(jù)治療方法的不同分為兩組，其中靜脈溶栓組97例，男56例，女41例，年齡41～85歲，平均（65.3±9.2）歲，合并高血壓45例，糖尿病17例，既往心房顫動病史23例；常規(guī)治療組93例，男53例，女40例，年齡41～85歲，平均（64.6±9.5）歲，合并高血壓44例，糖尿病15例，既往心房顫動病史18例。兩組患者年齡、性別、合并癥等方面差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 方法

靜脈溶栓組患者予阿替普酶0.9 mg/（kg·d），1 min內(nèi)靜脈推注10%的劑量，隨后1 h內(nèi)以靜脈輸液泵持續(xù)靜脈滴注余下90%的劑量；常規(guī)治療組予口服拜阿司匹林、脫水劑、補充電解質(zhì)等常規(guī)治療，同時予控制血糖、血壓、調(diào)節(jié)血脂等基礎(chǔ)治療。比較治療前、治療后24 h、7 d兩組患者NIHSS評分。

靜脈溶栓組患者治療后3 d復(fù)查顱腦CT，根據(jù)有無出血分為出血性轉(zhuǎn)化組33例和無出血性轉(zhuǎn)化組64例。比較兩組患者在年齡、性別、溶栓前血壓、NHISS評分、血糖、溶栓時間、合并高血壓、糖尿病、既往卒中病史、房顫病史等方面的差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，采用t檢驗和卡方檢驗，采用logistic回歸進行多因素回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

靜脈溶栓組和常規(guī)治療組治療前NHISS評分差異無顯著性（P>0.05），治療后24 h、7 d靜脈溶栓組NHISS評分明顯低于治療前（P<0.05），常規(guī)治療組降低不明顯（P>0.05），靜脈溶栓組24 h、7 d NHISS 評分均低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 阿替普酶靜脈溶栓組發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的單因素和多因素logistic回歸分析

出血性轉(zhuǎn)化組和無出血性轉(zhuǎn)化組在年齡、溶栓前血糖、溶栓前NHISS 評分、既往房顫病史等方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。將單因素分析中P<0.05的4個因素納入多因素 logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，溶栓前血糖、溶栓前NHISS 評分、既往房顫病史是阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨立影響因素（表3）。

3 討論

治療急性腦梗死的首要任務(wù)是盡快恢復(fù)腦血流灌注，挽救缺血暗帶，避免血管再次閉塞。傳統(tǒng)的對癥治療療效并不明顯，且易使患者錯過最佳治療時間。阿替普酶是一種血栓溶解藥，可通過與纖維蛋白結(jié)合，激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解血塊。本文結(jié)果顯示，治療后24 h、7 d 靜脈溶栓組NHISS評分明顯低于治療前，且均低于常規(guī)治療組（P<0.05），提示本研究中，阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)病6 h內(nèi)急性腦梗死療效優(yōu)于常規(guī)治療。

腦出血性轉(zhuǎn)化是溶栓治療的嚴重并發(fā)癥，不僅可增加腦血管病患者的致殘率與死亡率，還增加促腦血管再通治療的風(fēng)險。充分認識急性腦梗死患者靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)影響因素，對降低出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高其生存時間和生活質(zhì)量具有重要意義。

腦卒中的嚴重程度常隨著年齡的增加而增加，特別是≥80歲的老年患者致殘率和病死率風(fēng)險更高。一些研究表明[3]，高齡與溶栓后出血相關(guān)，高齡患者易發(fā)生溶栓后出血并發(fā)癥。而Pundik等[4]認為，高齡并未增加溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。本文結(jié)果顯示，出血性轉(zhuǎn)化組患者年齡大于無出血性轉(zhuǎn)化組（P<0.05），但多因素logistic回歸結(jié)果顯示，年齡并非靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的獨立影響因素。這提示，高齡患者也能從溶栓中獲益，溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化可能并不影響患者的預(yù)后，其死亡率的增加與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

眾多研究顯示，治療前高血糖是溶栓后出血的危險因素之一。高血糖可損傷微循環(huán)，引起血管內(nèi)皮細胞收縮。本文結(jié)果顯示，出血性轉(zhuǎn)化組患者溶栓前血糖高于無出血性轉(zhuǎn)化組（P<0.05），溶栓前血糖是靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化的獨立影響因素之一。因此，在溶栓治療開始之前要控制血糖水平。

NHISS評分可反映卒中的病情嚴重程度，NHISS評分越高，表示病變范圍越大，神經(jīng)功能缺損程度越重。NHISS評分高常預(yù)示溶栓效果差，患者預(yù)后不良[5]。álvarez-Sabín等[6]研究表明，高NHISS評分是溶栓后發(fā)生癥狀性出血性轉(zhuǎn)化獨立的預(yù)測危險因素。本文結(jié)果顯示，出血性轉(zhuǎn)化組患者溶栓前NHISS評分大于無出血性轉(zhuǎn)化組（P<0.05），溶栓前NHISS評分是阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨立影響因素。因此，臨床醫(yī)師對NHISS評分較高，特別是NHISS評分超過24分的急性腦梗死患者，需謹慎選擇溶栓。

心房顫動是缺血性卒中的一個重要危險因素，房顫相關(guān)卒中占整個缺血性卒中的20%。多項研究顯示[7-8]，并發(fā)心房顫動的急性腦梗死患者溶栓后發(fā)生顱內(nèi)出血的危險性高于未并發(fā)心房顫動者。但也有部分研究認為[9]，是否并發(fā)心房顫動對腦梗死患者靜脈溶栓遠期預(yù)后影響不大。本文結(jié)果顯示，出血性轉(zhuǎn)化組有心房顫動病史患者比例大于無出血性轉(zhuǎn)化組（P<0.05），既往心房顫動病史是阿替普酶靜脈溶栓后發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨立影響因素。目前沒有指南明確指出伴有心房顫動是腦梗死溶栓的禁忌證，但建議臨床醫(yī)生綜合評估患者情況，權(quán)衡利弊，決定是否選擇溶栓治療。endprint

綜上所述，阿替普酶靜脈溶栓治療發(fā)病6 h內(nèi)急性腦梗死療效優(yōu)于常規(guī)治療。溶栓前血糖較高、NIHSS評分較高、既往房顫病史的急性腦梗死患者應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高，應(yīng)早期評估和識別溶栓患者的出血風(fēng)險，嚴格掌握溶栓時機及適應(yīng)證，采取合理措施并密切觀察，以降低出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率。

參考文獻

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