楊春雷　李璟

【摘要】 目的 探討腹壁肌層下置自制微型引流管預(yù)防急性闌尾炎術(shù)后切口愈合不良的價(jià)值。

方法 120例急性化膿性闌尾炎患者， 根據(jù)患者腹壁肌層下是否放置自制微型引流管分成引流組和對(duì)照組， 每組60例。引流組腹壁肌層下置自制微型引流管， 對(duì)照組按正常程序分層縫合腹壁各層。比較兩組治療效果。結(jié)果 兩組切口疼痛、拆除縫線及二期縫合發(fā)生情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引流組切口愈合不良率3.33%明顯低于對(duì)照組的46.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引流組患者術(shù)后切口愈合時(shí)間（7.2±1.5）d明顯短于對(duì)照組的（16.3±7.8）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引流組患者住院時(shí)間（9.3±1.3）d明顯短于對(duì)照組的（17.4±4.2）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性化膿性闌尾炎患者術(shù)后腹壁肌層置自制微型引流管可以預(yù)防切口愈合不良， 提高愈合質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 急性化膿性闌尾炎；微型引流管；切口愈合不良

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.044

急性化膿性闌尾炎是外科急腹癥的首要原因， 在臨床診療過(guò)程中一旦確診為急性化膿性闌尾炎需立即行手術(shù)治療。延誤最佳治療時(shí)機(jī)可導(dǎo)致闌尾穿孔， 甚至死亡。術(shù)后切口感染為急性化膿性闌尾炎切除術(shù)后的主要并發(fā)癥， 常導(dǎo)致切口愈合不良、切口裂開(kāi)， 甚至全身感染， 不僅增加了患者的精神負(fù)擔(dān)， 同時(shí)增加了患者的治療成本， 故如何有效防治術(shù)后切口感染是廣大外科醫(yī)師關(guān)注和研究的重點(diǎn)， 也是亟待解決的難點(diǎn)之一[1]。切口愈合不良是外科醫(yī)師面臨的常見(jiàn)問(wèn)題， 一般治療方法為拆除縫線， 排出切口內(nèi)積液， 每日換藥， 滲出減少或無(wú)明顯滲出后， 清除切口壞死組織給予二期縫合。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年2月～2017年2月本院普外科行急性化膿性闌尾炎患者120例， 所有患者術(shù)后病理檢查均符合化膿性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者根據(jù)腹壁肌層下是否放置自制微型引流管分為引流組和對(duì)照組， 每組60例。對(duì)照組男24例， 女36例；年齡12～70歲， 平均年齡（36.2±16.1）歲；病程5～72 h， 平均病程（24.1±16.9）h。引流組中男32例， 女28例；年齡14～76歲， 平均年齡（40.1±12.5）歲；病程6～64 h， 平均病程（26.5±12.9）h。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 引流組：取材一次性輸液器靜脈針至滴壺之間剪適當(dāng)長(zhǎng)度一段， 剪2～3個(gè)直徑約1～2 mm側(cè)孔， 急性化膿性闌尾炎置于腹壁肌層下與腹膜間隙， 戳一直徑約0.5 mm皮膚孔引出體外。放置微型引流管時(shí)間48～312 h， 依據(jù)引流量確定拔管時(shí)間。對(duì)照組：常規(guī)分層縫合腹壁各層組織。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染， 長(zhǎng)效抗菌材料噴切口并換藥。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 觀察兩組患者切口愈合情況， 同時(shí)記錄患者切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間、切口愈合不良情況。切口愈合評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：甲級(jí)愈合：切口愈合優(yōu)良， 沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)愈合：切口愈合欠佳， 愈合處有炎癥反應(yīng)， 如硬結(jié)、紅腫、積液， 但無(wú)膿液；丙級(jí)愈合：切口化膿， 需切開(kāi)引流。觀察兩組患者切口敷料濕透塊數(shù)、平均換藥次數(shù)、切口疼痛、拆除縫線及二期縫合情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

引流組：術(shù)后1～3 d內(nèi)可見(jiàn)敷料滲出液較多， 敷料滲透2塊/人次， 3 d后滲出逐漸減少， 直至無(wú)敷料滲透后拔出；3例患者滲出液較多， 術(shù)后8 d正常拆線， 帶肌層下微型引流管出院， 每日換藥， 術(shù)后13 d后無(wú)滲出， 再拔出肌層下微型引流管。對(duì)照組：第1天有少許滲出， 2～3 d后無(wú)滲出或滲出較少， 28例患者3～5 d有切口疼痛癥狀， 其中24例患者第5～7天切口紅腫， 均給予拆除部分縫錢(qián)， 敞開(kāi)切口引流， 每日換藥， 直至無(wú)滲出或滲出較少后給予二期縫合；另外4例患者術(shù)后8 d拆線， 出院后2 d切口裂開(kāi)， 重新給予敞開(kāi)切口， 換藥， 二期縫合。兩組切口疼痛、拆除縫線及二期縫合發(fā)生情況比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引流組切口愈合不良率3.33%明顯低于對(duì)照組的46.67%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引流組患者術(shù)后切口愈合時(shí)間（7.2±1.5）d明顯短于對(duì)照組的（16.3±7.8）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。引流組患者住院時(shí)間（9.3±1.3）d明顯短于對(duì)照組的（17.4±4.2）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

切口感染是急性化膿性闌尾炎切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道急性化膿性闌尾炎術(shù)后切口感染率高達(dá)30%左右， 闌尾穿孔者切口感染甚至高至70%左右[2]。患者病程、手術(shù)操作時(shí)間、腹腔引流、腹壁各層的縫合、營(yíng)養(yǎng)不良、闌尾化膿均是急性闌尾炎切口發(fā)生感染的因素。而化膿性闌尾炎由于術(shù)中化膿闌尾或膿液不可避免接觸切口， 腹腔內(nèi)滲液通過(guò)腹膜縫合裂口滲入、腹肌滲血及脂肪液化均為細(xì)菌滋生創(chuàng)造了有利條件， 導(dǎo)致切口感染。術(shù)后切口一旦發(fā)生感染， 極易引起切口裂開(kāi)、脂肪液化等一系列并發(fā)癥， 給患者帶來(lái)痛苦的同時(shí)也導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)， 增加治療費(fèi)用。闌尾切除術(shù)后切口感染的因素， 如何制定科學(xué)有效的預(yù)防措施， 仍有許多專家學(xué)者一直致力于這方面的研究。

隨著基層電刀技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及患者生活條件的改善， 肥胖患者也增加， 切口愈合不良率顯著增加， 患者切口脂肪液化是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基。深部切口液化不易早期發(fā)現(xiàn)， 細(xì)菌繁殖， 導(dǎo)致切口愈合不良， 腹肌下深層置微型引流管可同時(shí)引出液化的脂肪， 減少細(xì)菌繁殖機(jī)會(huì)， 細(xì)菌產(chǎn)生的膿性液體隨著張力的增高， 也會(huì)從引流管內(nèi)或引流管邊緣排出， 干燥的環(huán)境抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)， 機(jī)體本身尚能吸收少量液體。置微型引流管未增加切口的感染， 只要引出物較多， 可放置至拆線， 甚至拆線后繼續(xù)換藥， 直至無(wú)滲出， 再拔出引流管， 比切口敞開(kāi)每日換藥患者更易于接受， 縮短切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間， 而且切口愈合為甲級(jí)愈合， 瘢痕小。大多數(shù)學(xué)者建議將引流管置于脂肪層下， 本人認(rèn)為置于肌層下效果更佳， 傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中常采取間斷或連續(xù)縫合腹膜的方式， 縫合腹膜后患者腹膜與腹膜外肌層存在死腔， 腹腔內(nèi)液體有可能滲入， 腹肌撕裂的滲血， 容易集聚于該腔隙， 造成細(xì)菌繁殖， 增加感染率。將引流管置于肌層下， 可引流出死腔內(nèi)積液， 減少切口愈合不良的機(jī)會(huì)， 同時(shí)對(duì)于發(fā)生脂肪液化的肥胖患者及切口內(nèi)感染的糖尿病患者也可起引流治療作用， 腹肌下放置微型引流管既可起到預(yù)防切口感染的作用， 同時(shí)也是切口感染的治療措施， 引流管可放置足夠長(zhǎng)時(shí)間， 直至引流出的液體減少或無(wú)液體滲出， 無(wú)需撐開(kāi)切口做二期縫合。endprint

關(guān)于腹肌下放置微型引流管時(shí)間問(wèn)題作者認(rèn)為：①微型引流管可以放置足夠長(zhǎng)時(shí)間， 最長(zhǎng)1例放置了13 d， 患者體質(zhì)異常， 肌層下微型引流管3～6 d約引出30～40 ml液體， 2次/d

換藥， 約4塊/次敷料濕透， 微型引流管直至術(shù)后第12天才無(wú)液體引出給予拔除， 考慮切口脂肪液化形成空腔， 直至空腔內(nèi)長(zhǎng)滿肉芽組織， 滲出量減少后才予以拔除。②腹肌下放置微型引流管導(dǎo)致外源性切口感染的機(jī)會(huì)很小， 實(shí)際作者是把腹壁層因手術(shù)中接觸化膿闌尾及膿液等作為可能發(fā)生感染病灶來(lái)對(duì)待治療的， 所謂防患于未然， 只是如果切口無(wú)感染， 盡早拔除， 一般情況觀察3 d， 若無(wú)滲出可拔除， 一般第1天均能引出一些血性液體。③術(shù)后可常規(guī)外用長(zhǎng)效抗菌材料可起到預(yù)防切口感染， 也可防止因留置微型引流管所導(dǎo)致的外源性感染。本研究采用腹壁肌層下置微型引流管， 結(jié)果顯示引流組切口愈合不良率明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；提示腹壁肌層下置微型引流管能有效預(yù)防化膿性闌尾炎切除術(shù)后切口愈合不良。本研究均選取急性化膿性闌尾炎， 因化膿性闌尾炎切口本身處于感染高危環(huán)境， 極易受到化膿闌尾及腹腔內(nèi)滲液污染， 腹壁創(chuàng)面的滲液極容易滋生病原微生物。通過(guò)及時(shí)放置微型引流管， 排出腹部各層間隙內(nèi)滲出液， 降低局部病原微生物的數(shù)量和毒素濃度， 維持切口干燥環(huán)境， 從而降低此類切口愈合不良率。因引流組切口愈合不良率極低， 不易取到分泌物標(biāo)本， 未對(duì)切口感染病原菌進(jìn)行檢查分析。本研究結(jié)果顯示， 引流組患者術(shù)后切口愈合時(shí)間（7.2±1.5）d明顯短于對(duì)照組（16.3±7.8）d（P<0.05）， 提示肌層下置微型引流管能預(yù)防化膿性闌尾炎切除術(shù)后愈合不良， 縮短愈合時(shí)間， 提高愈合質(zhì)量。

綜上所述， 急性化膿性闌尾炎切除術(shù)后肌層下置微型引流管可預(yù)防切口愈合不良， 能有效降低術(shù)后切口愈合不良率， 促進(jìn)患者早期切口愈合， 縮短愈合時(shí)間， 提高愈合質(zhì)量， 特別適合基層醫(yī)院廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 谷偉， 郭國(guó)民. 急性闌尾炎手術(shù)切口脂肪層下置管引流降低感染率效果觀察. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 14（13）：1123-1125.

[2] Pan Z， Jiang XH， Zhou JH， et al. Transumbilical single-incision laparoscopic appendectomy using conventional instruments： the single working channel technique. Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques， 2013， 23（2）：208-211.

[收稿日期：2017-08-14]endprint