羅娟

【摘要】對心肺復(fù)蘇后患者亞低溫治療期間寒戰(zhàn)的原因和控制進(jìn)展進(jìn)行闡述。雖然目前尚缺乏亞低溫治療期間寒戰(zhàn)控制的最佳方案，但可指出寒戰(zhàn)的控制及預(yù)防是涉及多環(huán)節(jié)的綜合性治療技術(shù)，只有將正確的防治方法才可有效地防止亞低溫期間寒戰(zhàn)發(fā)生，使低溫治療順利進(jìn)行，確保亞低溫治療效果，提高患者生存率。

【關(guān)鍵詞】心肺復(fù)蘇；亞低溫治療；寒戰(zhàn)

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12-00-01

亞低溫治療使患者體溫維持在一定的低溫范圍內(nèi)，減慢腦代謝，減少腦的氧耗，使氧自由基和興奮性氨基酸減少，抑制腦細(xì)胞凋亡[1-2]，是心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇的有效治療手段。但同時(shí)亞低溫亦會引起患者寒戰(zhàn)、心率失常、血流動力學(xué)障礙、電解質(zhì)紊亂等一系列副作用，其中臨床最具挑戰(zhàn)性、對治療過程影響最大的即為寒戰(zhàn)，發(fā)生率為64%[3]。寒戰(zhàn)是機(jī)體通過骨骼肌收縮而產(chǎn)熱的過程，是對低體溫的代償反應(yīng)。寒戰(zhàn)可使機(jī)體基礎(chǔ)代謝率明顯升高，耗氧量增加，加重心肺負(fù)荷，阻礙低溫的誘導(dǎo)和維持，最終影響亞低溫的治療效果及患者預(yù)后。能否有效消除寒戰(zhàn)或減輕寒戰(zhàn)引起的不良反應(yīng)，成為影低溫療效的關(guān)鍵。本文就心肺復(fù)蘇后亞低溫治療期間寒戰(zhàn)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 寒戰(zhàn)的原因

誘發(fā)心肺復(fù)蘇后亞低溫治療中寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素有很多，迄今尚不能肯定哪一種為確切因素，但以下因素都可能與心肺復(fù)蘇后亞低溫治療中寒戰(zhàn)存在著一定程度的關(guān)系。

1.1 生理因素：目前心肺復(fù)蘇后亞低溫治療的目標(biāo)溫度控制在32℃-36℃之間并且至少24小時(shí)，而該項(xiàng)治療期間產(chǎn)生寒戰(zhàn)的原因即是機(jī)體對溫度下降的一種生理性反應(yīng)。正常的體溫調(diào)節(jié)性寒戰(zhàn)是一種長效防御性反應(yīng)，在行為調(diào)節(jié)和動靜脈分流血管最強(qiáng)收縮都無法維持深部溫度時(shí)才會出現(xiàn)[4]。Sessler[5]等研究表明，引起人體血管收縮和寒戰(zhàn)的溫度閾值分別為36.5，35.5 ℃，當(dāng)人體溫度低于這些閾值時(shí)，則會激活人體的自我平衡機(jī)制，引起血管收縮和寒戰(zhàn)。寒戰(zhàn)亦與降溫速度、深度及患者年齡、性別相關(guān).降溫速度越快，目標(biāo)溫度越低，越易誘發(fā)寒戰(zhàn)。隨著年齡的增加，患者的正常體溫調(diào)節(jié)機(jī)制會逐步退化，所以相較于老年患者，青壯年患者更易出現(xiàn)寒戰(zhàn)。女性的寒戰(zhàn)閾值比男性的要稍高，相差范圍在 0.5℃以內(nèi)[6]，因此男性患者在低溫治療期間更易發(fā)生寒戰(zhàn)。

1.2 治療因素：目前臨床上亞低溫最常用的兩種降溫方法為體表降溫和血管內(nèi)熱交換降溫。體表降溫法通過冰毯，具有非侵入性的優(yōu)點(diǎn)，而血管內(nèi)熱交換降溫則是通過具有降溫冷卻作用的體外機(jī)及能插入機(jī)體下腔靜脈的熱交換導(dǎo)管，直接降低患者核心溫度，具有誘導(dǎo)過程快、溫度維持精確和速度易控制等特點(diǎn)。兩種降溫方法均可引起寒戰(zhàn)，但在寒戰(zhàn)的預(yù)防和控制上血管內(nèi)熱交換降溫明顯優(yōu)于體表降溫[7]。因?yàn)槿梭w的溫度感受器多分布于皮下，體表降溫對他們的刺激較明顯[8]。大量的臨床研究已證實(shí)了血管內(nèi)降溫技術(shù)的有效性及安全性，部分國家和地區(qū)已經(jīng)將其作為心臟驟停復(fù)蘇術(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[9]。目前臨床上多采用兩種方法相結(jié)合的降溫方法。

1.3 其他因素：室溫溫度低于 21 ℃ 時(shí)，一般病人有體溫降低； 室溫在 21 ～24 ℃ 時(shí)，70% 病人可保持體溫正常； 室溫在 24 ～26 ℃ 時(shí)，大多數(shù)病人能維持體溫穩(wěn)定[10]。保持良好的室溫是避免寒戰(zhàn)不可忽視的因素。

2 寒戰(zhàn)的控制

目前寒戰(zhàn)可以通過以下幾種方法進(jìn)行控制，即監(jiān)測、治療。雖可在不同程度上控制寒戰(zhàn)的發(fā)生，但多局限在小樣本探索階段，仍需更多的大樣本臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一說明和驗(yàn)證[11]

2.1 監(jiān)測

2.1.1 主觀方法 主觀方法即在護(hù)理記錄上描述患者寒戰(zhàn)發(fā)生的時(shí)間、狀態(tài)以及持續(xù)情況。國外學(xué)者多建議應(yīng)用Neeraj博士的床邊寒戰(zhàn)評估量表，該評估量表簡單易懂，便于操作，Mary等在一則個案分析中將該量表也用于高熱時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)的評估[12]，在國內(nèi)劉淑玲等[8]經(jīng)Neeraj博士授權(quán)翻譯成中文版，分無、輕度、中度、重度4級，級別越高寒戰(zhàn)越嚴(yán)重，機(jī)體相應(yīng)的氧耗量、二氧化碳排放、代謝指數(shù)、靜息能量消耗也越大，利用該量表可增加臨床病人寒戰(zhàn)評估的準(zhǔn)確性[13]。無，0分，觸摸病人咬肌、頸部或胸壁沒有寒戰(zhàn)；輕度，1分，寒戰(zhàn)只局限在頸部和（或）胸廓；中度，2分，周圍肢體或胸部寒戰(zhàn)；重度，3分，不可控制的全身寒戰(zhàn)。此量表分 0 ～3 級，級別越高寒戰(zhàn)越嚴(yán)重，機(jī)體相應(yīng)的氧耗量、二氧化碳排放、代謝指數(shù)，靜息能量消耗也越大，可增加臨床患者寒戰(zhàn)評估的準(zhǔn)確性，床旁寒戰(zhàn)評估量表 簡單、可靠、可重復(fù)性強(qiáng)、信度高在國外已廣泛應(yīng)用于低溫治療期間寒戰(zhàn)的評價(jià)。根據(jù)評估結(jié)果和治療醫(yī)師共同確定合理有效的藥物和非藥物干預(yù)措施實(shí)施干預(yù)，及時(shí)記錄干預(yù)效果及患者反應(yīng)以便指導(dǎo)一步治療護(hù)理。近幾年在國內(nèi)也得到了廣泛應(yīng)用，并成為臨床上寒戰(zhàn)的主要評估工具。

2.1.2 客觀方法 客觀方法為監(jiān)測寒戰(zhàn)的發(fā)作和嚴(yán)重程度，包括觀察患者四肢皮膚毛孔變化與豎毛情況（即患者四肢皮膚上毛發(fā)的豎立情況）；護(hù)理人員觸摸患者的下頜區(qū)以及頸部區(qū)域，觸覺可以感受到細(xì)小震顫；肉眼可見患者肢體寒戰(zhàn)發(fā)作，以及儀器床邊測量得到患者肌肉活動的信號，如肌電圖[14]。王濤[10]等認(rèn)為數(shù)字化的肌電圖值似乎能更直觀、具體地對寒戰(zhàn)及其程度進(jìn)行分級描述，并通過研究結(jié)果顯示，不同級別寒戰(zhàn)之間所對應(yīng)的肌電圖值具有明顯差異，且隨著寒戰(zhàn)級別的加重，其所對應(yīng)的肌電圖值也隨之加大。發(fā)生寒戰(zhàn)的肌肉在肌電圖上會表現(xiàn)出一簇一簇的高波幅群放電，這是不同肌纖維的動作電位同步化的結(jié)果[15]。肌電圖值可以通過峰值至峰值、積分平均或平方根（RMS）等方式將肌電圖的模擬信號轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號。由于肌電圖的測量不僅需要專業(yè)的儀器和需要專業(yè)人員分析數(shù)據(jù)，而且與實(shí)驗(yàn)室和門診不同，在重癥監(jiān)護(hù)室中對患者進(jìn)行連續(xù)的肌電圖測量并不可行。因此，在臨床護(hù)理實(shí)踐中更傾向于使用床邊寒戰(zhàn)評估量表。endprint

2.2 治療

2.2.1 藥物治療

為了減少血管收縮，降低寒戰(zhàn)閾值，保證亞低溫的順利實(shí)施，目前已進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)以尋找有效的藥物，但對于最佳藥物的選擇、用法、用量及禁忌證等方面，尚未有較統(tǒng)一規(guī)定。目前，常用的抗寒戰(zhàn)藥物有，①鎮(zhèn)痛類：哌替啶（阿片受體激動劑），通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ和κ嗎啡受體、激動α2-腎上腺素能受體、拮抗 M 受體以及抑制5-HT 和去甲腎上腺素再攝取等多種調(diào)節(jié)作用減輕或消除寒戰(zhàn)，當(dāng)與丁螺環(huán)酮或右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用時(shí)其抗寒戰(zhàn)的作用增強(qiáng)，可將寒戰(zhàn)閾值降至（33.4 ± 0.7℃）。②鎮(zhèn)靜催眠類：通過鎮(zhèn)靜、催眠作用，減輕寒戰(zhàn)不適。研究表明，如果動物降溫時(shí)沒有鎮(zhèn)靜以消除寒戰(zhàn)，那么亞低溫的神經(jīng)保護(hù)作用可能部分或全部喪失。咪達(dá)唑侖或得普利麻可使寒戰(zhàn)閾值下降 0.7℃。③神經(jīng)肌肉阻滯劑：如維庫溴銨。美國有大約 1/4 的 ICU 選擇使用芬太尼或嗎啡，其余大多數(shù)的 ICU 常規(guī)使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，同加用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑[16]。④硫酸鎂：有研究認(rèn)為鎂離子是一種天然的鈣離子拮抗劑和 NMDA 受體的非競爭性拮抗劑，能夠引起外周血管舒張，促進(jìn)皮膚血流，故能減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。目前，最有效的抗寒戰(zhàn)方法是哌替啶聯(lián)合丁螺環(huán)酮和（或）鎮(zhèn)靜催眠劑，當(dāng)寒戰(zhàn)控制仍不理想時(shí)，加用神經(jīng)肌肉阻滯劑[13]，給藥時(shí)機(jī)尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 物理治療

物理治療是通過控制體表溫度來干預(yù)患者寒戰(zhàn)的，因?yàn)轶w表溫度及核心溫度與寒戰(zhàn)閾值有密切關(guān)系，其中體表溫度起到 20%的作用[17]。Sweney 等[18]利用局部手部加溫法有效地抑制了 8 例低溫治療患者全身寒戰(zhàn)的發(fā)生，其建議將手部加溫和臉部加溫結(jié)合使用，以取得更好的效果。近年來的研究發(fā)現(xiàn)[19]，給予患者整體的主動保 溫方式效果相較于原有的被動保溫方式在減少重癥腦損傷患者血 管內(nèi)熱交換低溫治療期間寒戰(zhàn) 的 效 果 更 佳。Badjatia等[20]對 50 例重癥腦損傷患者低溫治療期間，利用空氣循環(huán)毛毯體表反相加溫對患者寒戰(zhàn)及 機(jī) 體 新 陳 代 謝 的 影 響 ，顯 示 機(jī) 體 在 能 量 消耗、氧氣消耗、二氧化碳排放以及鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用都比對照組減少，此方法能 有 效 控 制 寒 戰(zhàn) 的 發(fā)生，改善新陳代謝。其建議將空氣循環(huán)毛毯設(shè)置在40 ～ 43℃最為有效。劉淑玲[8]對 49 例重癥腦損傷患者行血管內(nèi)熱交換低溫治療期間分別使用了普通被蓋與 36.5℃的恒溫保溫毛毯，與對照組相比可減少寒戰(zhàn)的發(fā)生與抗寒戰(zhàn)藥物的應(yīng)用劑量，且維持溫度的穩(wěn)定性更高。Kimberger 等[21]利用 41℃的水循環(huán)毛毯和 43℃的空氣加熱裝置對低溫治療患者進(jìn)行寒戰(zhàn)的干預(yù)，研究顯示其能有效將寒戰(zhàn)閾值減低至 34℃以下，患者體表溫度可維持在 35.8℃左右。

3 小結(jié)

對于心肺復(fù)蘇后的患者而言，寒戰(zhàn)的出現(xiàn)使誘導(dǎo)低溫和維持低溫變得更加困難。如何盡可能地減少或減輕寒戰(zhàn)，成為低溫治療的關(guān)鍵。目前，臨床上對于寒戰(zhàn)的干預(yù)治療仍未有明確的最佳方案。護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)識抗寒戰(zhàn)治療對于心肺復(fù)蘇后亞低溫治療患者的病理生理變化，掌握評估寒戰(zhàn)的有效方法，使用合理的治療方法，給予患者針對性護(hù)理措施，才能逐漸探索出合理有效的抗寒戰(zhàn)方案，保證患者低溫治療的效果與安全，減少死亡率。

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