陳琰

【摘要】目的：探討腰部核心肌群肌力訓(xùn)練聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中的臨床療效及機(jī)制。方法：自2015年1月至2015年12月，前瞻性收集我院收治的腰椎間盤突出癥患者100例，將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50例。所有患者均給予系統(tǒng)的康復(fù)治療。在此基礎(chǔ)上，研究組給予腰部核心肌群肌力訓(xùn)練和臭氧髓核消融術(shù)療法。主要觀察指標(biāo)包括日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association， JOA）評分、腰椎功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index， ODI）評分、疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）、焦慮自我評分（Self-rating Anxiety Score， SAS）和抑郁自我評分（Self-rating Depression Score SDS）。次要觀察指標(biāo)包括血清中白介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。結(jié)果：兩組患者治療前JOA、ODI、VAS、SAS、SDS、IL-6、和TNF-α等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組患者治療后6個月JOA評分顯著增高（22.48±3.10 vs. 20.49±2.93，P=0.019）；ODI評分顯著降低（11.39±3.56 vs. 15.59±4.39，P=0.000）；VAS評分顯著降低（3.25±1.05 vs. 4.43±1.34，P=0.035）；SAS評分顯著降低（37.87±6.90 vs. 40.07±7.32，P=0.045）；SDS評分顯著降低（35.32±6.65 vs. 39.02±5.07，P=0.039）；IL-6水平顯著降低（87.59±16.39 vs. 114.38±21.59 ?g/L，P=0.000）；TNF-ɑ水平顯著降低（1.02±0.43 vs. 1.54±0.52 ?g/L，P=0.002）。結(jié)論：腰部核心肌群肌力訓(xùn)練聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù)有助于改善腰椎間盤突出癥患者臨床療效并降低體內(nèi)炎癥水平。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥；腰部核心肌群肌力；臭氧髓核消融術(shù)；腰椎功能障礙指數(shù)

【中圖分類號】R681.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）12-0-01

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由多種因素導(dǎo)致的腰椎間盤纖維環(huán)破損，進(jìn)而導(dǎo)致髓核組織從破裂口突出刺激神經(jīng)根，最終引起疼痛和腰椎功能障礙[1-2]，長期慢性疼痛可導(dǎo)致患者焦慮和抑郁等[3]，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[4]。且隨著社會的快速發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，人們學(xué)習(xí)、辦公等活動中對腰椎過度使用，使得LDH發(fā)病率越來越高，且呈年輕化趨勢[5-6]。開放性手術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的一個主要方法之一，但是由于手術(shù)創(chuàng)傷大等原因，人群接受度較低[7-8]。物理康復(fù)和微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為主流，在腰椎間盤突出癥的治療中同樣具有良好的效果[9]。肌力減退是LDH患者腰痛的主要誘發(fā)因素[10]。腰部核心肌群訓(xùn)練有助于加強(qiáng)核心肌力，減輕疼痛。近些年研究同樣顯示臭氧髓核消融術(shù)可以有效減輕患者臨床癥狀，動物研究顯示臭氧髓核消融術(shù)有助于減輕LDH患者局部炎癥水平[11]。然而，目前單一療法療效有限，我們推測核心肌力訓(xùn)練聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù)可以有效改善LDH臨床預(yù)后?？上壳跋嚓P(guān)研究甚少，因此有必要對腰部核心肌群肌力訓(xùn)練聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù)在腰椎間盤突出癥患者中的臨床療效進(jìn)行進(jìn)一步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料：自2015年1月至2015年12月，前瞻性收集我院收治的腰椎間盤突出癥患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴腰椎間盤突出（腰椎CT或MRI檢查示腰椎1-5任1節(jié)段腰椎間盤突出[12]）；⑵年齡大于等于18歲且小于等于75歲；⑶輕-中度包容性突出合并坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)根受壓體征明顯或非包容性中度突出（突出部分小于5mm）；⑷同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴隨訪期間失訪；⑵臟器功能不全；⑶先天性脊柱畸形；⑷先天性四肢畸形；⑸5年內(nèi)脊柱或四肢外傷史；⑹入院前接受過相關(guān)治療；⑺研究期間轉(zhuǎn)院或放棄治療；⑻開放性手術(shù)治療；⑼嚴(yán)重的心血管、肺和神經(jīng)系統(tǒng)疾病；⑽不能配合完成研究；⑾髓核組織脫出或游離椎管內(nèi)；⑿甲狀腺疾??；⒀凝血功能障礙。研究期間，我院共收治腰椎間盤突出癥患者175例，其中142例符合納入標(biāo)準(zhǔn)，另外由于1例隨訪期間失訪，1例合并慢性腎功能不全，1例合并先天性脊柱畸形，2例5年內(nèi)四肢外傷史，12例入院前接受過相關(guān)治療，3例研究期間轉(zhuǎn)院，9例手術(shù)治療，3例合并糖尿病、高血壓等長期慢性疾病，1例不能配合完成治療，6例髓核組織脫出或游離椎管內(nèi)，2例合并甲狀腺疾病，1例合并凝血功能障礙。結(jié)果共納入100例患者作為研究對象，將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50例。研究組男性32例，女性18例，年齡范圍為32-71歲，平均年齡為49.48±12.93歲，病程為23.83±8.83月；對照組男性35例，女性15例，年齡范圍為31-72歲，平均年齡為50.23±11.89歲，病程為24.14±9.03月。兩組患者入院時性別、年齡和病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究通過我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.4 治療方法：所有患者入院后完善相關(guān)檢驗檢查，擇期行臭氧髓核消融術(shù)（手術(shù)方法：經(jīng)CT或MRI定位后，取俯臥位，確定穿刺點和路勁，使用2%利多卡因麻醉，使用21G穿刺針在CT引導(dǎo)下穿刺，進(jìn)入病變間盤后，使用60?g/ml醫(yī)用臭氧推入間盤，共5-10ml，在相應(yīng)的椎間孔推入40?g/ml醫(yī)用臭氧2-5ml。將5mg地塞米松、2ml甲鈷胺和1ml 2%的利多卡因注入椎間盤和肌肉通道，退針），術(shù)后將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組各50例。術(shù)后3天研究組給予腰部核心肌群肌力訓(xùn)練（單橋、雙橋運動、仰臥抬腿、俯臥撐和膝手平衡）及常規(guī)治療（康復(fù)宣教、糾正坐姿、避免腰部外傷、避免重體力勞動、藥物對癥治療（非甾體類抗炎藥及減輕神經(jīng)根水腫、營養(yǎng)神經(jīng)藥物等）和中頻脈沖電治療等治療）。對照組術(shù)后僅給予常規(guī)治療。endprint

1.3 數(shù)據(jù)收集：主要觀察指標(biāo)包括日本矯形外科協(xié)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分、腰椎功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）評分、疼痛視覺模擬評分（Visual Analoguc Scale，VAS）、焦慮自我評分（Self-rating Anxiety Score，SAS）、抑郁自我評分（Self-rating Depression Score SDS）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）總隨訪時間為6個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件完成數(shù)據(jù)分析，P<0.05則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。JOA、ODI、VAS、SAS、SDS、IL-6和TNF-α等數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，使用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析；對于分類資料使用卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腰椎功能比較。兩組患者治療前JOA和ODI評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組患者治療后6個月JOA評分顯著增高（22.48±3.10 vs.20.49±2.93，P=0.019）；ODI評分顯著降低（11.39±3.56 vs.15.59±4.39，P=0.000）。見表1。

2.2 兩組患者疼痛視覺模擬評分比較。兩組患者治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.737）。與對照組比較，治療6個月后研究組VAS評分顯著降低（3.25±1.05 vs.4.43±1.34，P=0.035）。見表2。

2.3 兩組患者心理健康狀況比較。兩組患者治療前SAS和SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與對照組比較，研究組患者治療后6個月時SAS評分顯著降低（37.87±6.90 vs.40.07±7.32，P=0.045）；SDS評分顯著降低（35.32±6.65 vs.39.02±5.07，P=0.039）。見表3。

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較。治療前兩組患者IL-6和TNF-ɑ水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后6個月，與對照組比較，研究組IL-6水平顯著降低（87.59±16.39 vs.114.38±21.59 ?g/L，P=0.000）；TNF-ɑ水平顯著降低（1.02±0.43 vs.1.54±0.52 ?g/L，P=0.002）。見表4。

3 討論

腰部核心肌力與LDH緊密相關(guān)，首先腰椎的穩(wěn)定性大部分依靠其本身及相關(guān)的肌力[13]，并在神經(jīng)系統(tǒng)的作用下維持；其次，椎間盤突出癥患者，為了減少病變部位的張力，反饋性地發(fā)生緊張和痙攣，可進(jìn)一步導(dǎo)致腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)不平衡。因此腰部核心肌群肌力減弱和腰椎間盤突出癥的發(fā)生是相互促進(jìn)的，通過腰部核心肌群肌力訓(xùn)練可以恢復(fù)肌力，從而恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，在改善腰椎功能、維持關(guān)節(jié)肌肉靈活和防治LDH復(fù)發(fā)方面具有重要意義[14]。早在1987年Write等即提出了“脊柱穩(wěn)定性”這個概念，健康成人脊柱各結(jié)構(gòu)由正常的解剖位置，相互之間能夠協(xié)調(diào)達(dá)到平衡，因此神經(jīng)根和脊髓不會受到壓迫。維持脊柱穩(wěn)定性在于深部肌肉，即核心肌群，其核心治療在于促進(jìn)“失活”的肌肉恢復(fù)功能。當(dāng)核心肌群減弱時，因神經(jīng)根收到壓迫，可導(dǎo)致脊柱畸形和疼痛，最終可導(dǎo)致腰椎間盤突出。本研究采用的單橋、雙橋運動、仰臥抬腿、俯臥撐和膝手平衡的方法屬于低負(fù)荷等長或等張收縮和本體感覺的訓(xùn)練范疇，不同動作訓(xùn)練目的不同，通過腰部核心肌群肌力訓(xùn)練加強(qiáng)骶棘肌、臀大肌、臀中肌、腹肌、屈髖肌和腰背部等核心肌群的力量，進(jìn)而維持患者腰椎的穩(wěn)定性。本研究同時分析了這種物理治療對疼痛、焦慮和抑郁狀態(tài)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組比較，研究組患者治療后6個月VAS評分顯著降低（3.25±1.05 vs.4.43±1.34，P=0.035）；SAS評分顯著降低（37.87±6.90 vs.40.07±7.32，P=0.045）；SDS評分顯著降低（35.32±6.65 vs.39.02±5.07，P=0.039）。表明這種物理治療同時有助于改善患者的疼痛狀態(tài)和心理狀態(tài)。

綜上所述，腰部核心肌群鍛煉聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù)有助于減輕LDH患者體內(nèi)炎癥水平，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而改善患者臨床預(yù)后。

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