楊玉蘭

【摘要】超促排卵是體外受精胚胎移植（IVF-ET）的關(guān)鍵步驟之一。近幾年，體外受精-胚胎移植周期中為了獲得多個(gè)卵子、增加受精率及胚胎數(shù)量，臨床上促性腺激素（gonadotropin，Gn）的使用量呈明顯上升趨勢(shì)，隨之而來IVF的并發(fā)癥及相關(guān)負(fù)面影響也明顯增加。常用的促排卵方法存在大量外源性Gn的使用，具有治療費(fèi)用偏高，易引起卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和多胎妊娠等諸多弊端。

【關(guān)鍵詞】促性腺激素；體外受精胚胎移植；妊娠率；臨床結(jié)局

【中圖分類號(hào)】R321 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）12-0-02

一、資料與方法

1.一般資料：選取2012年6月～2013年1月在我院生殖中心接受IVF-ET治療的患者423例，共423個(gè)周期。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的卵巢儲(chǔ)備功能正常，即基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）值≤15 U/L，基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)≥4個(gè)，血清雌二醇（E2）水平≤50Pg/mL，卵泡刺激素/黃體生成素（FSH/LH）<3.6。本研究除外40歲以上的高齡患者，以控制高齡對(duì)研究結(jié)果的影響。不孕原因包括輸卵管盆腔因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙、男方因素及不明原因等。

2.方法：所有患者均采用促性腺激素激動(dòng)劑（GnRH-α）短效制劑達(dá)菲林（IPSN，法國(guó)）0.1 mg/d皮下注射降調(diào)節(jié)之后，內(nèi)分泌符合標(biāo)準(zhǔn)者，于月經(jīng)周期第3天開始采用r-FSH（75 U/支，Serono，瑞士）促排卵，促排卵的第4、7、10天測(cè)空腹血E2及B超監(jiān)測(cè)卵泡，當(dāng)直徑≥18 mm的卵泡數(shù)量≥3個(gè)時(shí)，停用Gn，給予肌注人絨毛膜促性腺激素10 000 U（Profasi，Serono瑞士），35 h后行經(jīng)陰道超聲取卵導(dǎo)下穿刺取卵，取卵后4～6 h授精，按常規(guī)IVF或ICSI方法行受精與胚胎培養(yǎng)授精后16～20 h檢查授精情況，受精后64～48 h檢查胚胎情況并行胚胎移植。自取卵日起每日肌注黃體酮60 mg行黃體支持，移植后14 d行妊娠試驗(yàn)檢查，如果妊娠，于孕50 d行陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有胚芽并有原始胎心搏動(dòng)者為臨床妊娠，并繼續(xù)黃體支持至12周。

3.觀察指標(biāo)：觀察并記錄取卵周期數(shù)、平均獲卵數(shù)、總受精率、兩個(gè)細(xì)胞核（2PN）受精率、種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率。

二、結(jié)果

1.不同劑量組一般特征比較：各組患者的年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH值、基礎(chǔ)E2值、取卵日子宮內(nèi)膜厚度、Gn使用時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

2.不同劑量組臨床結(jié)局比較：各劑量組總受精率、2PN受精率、種植率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。平均獲卵數(shù)、生化妊娠率、臨床妊娠率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。ⅰ～ⅲ組，隨著Gn用量的增多，平均獲卵數(shù)、生化妊娠率和臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。但是ⅳ組、ⅴ組和ⅰ組比較，平均獲卵數(shù)、生化妊娠率和臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F0.05（4，1418） = 5.537>2.22，P < 0.05；0.05（4）=11.26>9.49，P < 0.05；0.05（4）=10.37>9.49，P < 0.05），并且平均獲卵數(shù)隨著劑量的增加而增多，而生化妊娠率和臨床妊娠率出現(xiàn)下降。

三、討論

卵巢刺激是不育癥，尤其是輔助生殖技術(shù)常用的治療方法，理想的卵巢刺激是安全的、有效的，也是經(jīng)濟(jì)的。通過理想的刺激劑量和個(gè)體化的刺激方案，以達(dá)到正常的卵巢反應(yīng)和理想的治療結(jié)局，沒有或很輕的并發(fā)癥，并且治療費(fèi)用最低。人體促排卵效果的影響因素很多，在臨床上主要與年齡、激素種類和注射的劑量、注射的方案以及個(gè)體差異的生理狀態(tài)有關(guān)。在人類輔助生殖助孕中，為了獲得適當(dāng)數(shù)量的卵子進(jìn)行體外受精，又期望對(duì)卵子達(dá)到最小的刺激效果，一般采用控制卵巢刺激，以降低卵巢過度刺激并發(fā)癥。臨床上通過促排卵藥物劑量的使用控制卵巢的刺激以及卵子的生長(zhǎng)。大劑量Gn超排卵是否有助于改善助孕結(jié)局，文獻(xiàn)尚無統(tǒng)一定論，Haffmann等和Fabe等認(rèn)為增加Gn的用量（450 U/d）能提高E2峰值水平，增加獲卵數(shù)和胚胎數(shù)、降低周期取消率，提高臨床妊娠率。但Tarlatzis等和Van Hoff等分別采用系統(tǒng)分類回顧分析和雙盲前瞻性隨機(jī)研究，均認(rèn)為沒有充分的證據(jù)支持高劑量的Gn對(duì)改善卵巢低反應(yīng)患者助孕結(jié)局是有效的。Rombauts綜合分析認(rèn)為，在卵巢反應(yīng)正常者中，只有對(duì)年輕患者增加Gn劑量才可能增加獲卵數(shù)，高劑量Gn（100 U比200 U或150 U比250 U）并不能改善成功率，并且大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）不能證實(shí)獲卵數(shù)越多冷凍胚胎數(shù)越多。

本研究ⅳ組、ⅴ組和ⅰ組比較獲卵數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著Gn用量的增大，獲卵數(shù)增多，說明大劑量的Gn用量，能夠增加獲卵數(shù)，與Haffmann等研究結(jié)果相一致。隨著Gn用量的增多，ⅰ～ⅲ組生化妊娠率和臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是ⅳ組、ⅴ組較ⅰ組生化妊娠率和臨床妊娠率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且生化妊娠率和臨床妊娠率降低。比較分析發(fā)現(xiàn)，雖然ⅳ組、ⅴ組獲卵數(shù)增多，但是生化妊娠率和臨床妊娠率降低，提示獲卵數(shù)的增多，并不能提高妊娠率，這可能與獲得卵子的質(zhì)量有關(guān)。

綜上所述，本文通過選擇卵巢反應(yīng)正常，年齡<40歲的超排卵周期為研究對(duì)象，回顧性分析不同激素劑量對(duì)臨床妊娠結(jié)局的影響。研究分析認(rèn)為：隨著促排卵藥物劑量增加，獲卵數(shù)增多，存在正相關(guān)性。對(duì)受精率無明顯影響，但是過高的Gn用量反而會(huì)導(dǎo)致妊娠率的降低，激素劑量的過大會(huì)影響受精胚胎的發(fā)育潛能。因此在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)注意Gn的用量，推薦2～3支/d，使其既能獲得滿意的胚胎數(shù)目，又能讓胚胎有良好的發(fā)育潛能，同時(shí)也可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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