姜威+孔惠

【中圖分類號】R719 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）12--01

近年來隨著二胎政策的全面放開，婦產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中遇到的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scarPregnancy，CSP）亦逐年增加，CSP 危險性極大，一旦確診，應(yīng)及時終止妊娠。對于年輕或仍有生育要求的女性，CSP 的治療目標是清除剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠物、減少出血、保存生育功能，下面就臨床相關(guān)病例，談下治療體會。

1 病例簡介

患者宋某，36歲，因停經(jīng)52天，陰道不規(guī)則流血20+天于2017-08-30入院。曾于2013年行剖宮產(chǎn)術(shù)。查體：T 36.2℃，P 79次/分，R 19次/分，BP 120/70mmHg。婦科檢查：外陰正常，陰道正常，宮頸光滑，子宮約50+天孕大，質(zhì)軟，無壓痛，雙附件區(qū)無壓痛，未觸及明顯包塊。血HCG值： 61151mIU/mL↑。B超：子宮增大，子宮下段瘢痕處可探及3.7×2.4cm胎囊回聲，囊內(nèi)可見胎芽，可見原始心管搏動，其前方肌層約3mm。雙側(cè)附件區(qū)未見異常。提示：早孕，考慮瘢痕妊娠。入院后完善相關(guān)輔助檢查，于2017-08-31在局麻下行雙側(cè)子宮動脈造影+栓塞術(shù)，采取Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈成功后，置5F鞘管，以5F Cobra及黑泥鰍導(dǎo)絲分別選擇性插管至雙側(cè)子宮動脈。應(yīng)用高壓注射器注射造影劑并行雙側(cè)子宮動脈造影。造影可見：雙側(cè)子宮動脈均增粗、迂曲，實質(zhì)期可見染色，符合瘢痕妊娠造影表現(xiàn)。順造影導(dǎo)管分別應(yīng)用Progreat微導(dǎo)管選擇性插入雙側(cè)子宮動脈，每側(cè)各注入甲氨蝶呤20mg、明膠海綿顆粒適量，復(fù)查造影，雙側(cè)子宮動脈分支閉塞，染色基本消失。術(shù)后24小時后復(fù)查HCG值50204mIU/mL，較術(shù)前下降。于2017-09-02在B超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，B超引導(dǎo)下，依次擴宮口至7.5號，7號吸管吸出胚胎組織符合孕周，宮腔凈感，吸刮出組織約30g，內(nèi)見絨毛及胎芽組織，術(shù)中出血約200ml，給予宮頸3、6點注射垂體后葉素6U。B超檢查提示瘢痕處液性暗區(qū)無明顯增大，瘢痕處漿膜層連續(xù)無中斷，盆腹腔無積液。2017-9-13復(fù)查HCG：1739mIU/mL，2017-9-20 HCG：274.7 mIU/mL，2017-9-28 HCG：75.39 mIU/mL，2017-10-8復(fù)查HCG降至正常。

2 討論

瘢痕妊娠作為一種特殊類型的異位妊娠，伴有嚴重的甚至危及生命的并發(fā)癥，同時也會影響患者的生育能力，此疾病是育齡女性特有的，大多數(shù)患者希望保守治療保留子宮。瘢痕妊娠診治原則是早診斷、早終止、早清除。CSP 的治療方法主要分為藥物治療、手術(shù)治療以及其聯(lián)合治療[1]。其中，子宮動脈栓塞術(shù) （uterine artery embolization，UAE）是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療可更有效的處理CSP，具有止血效果好、損傷小和保留女性生育功能可能性大等優(yōu)點。在臨床實踐中UAE能夠有效預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血，故術(shù)前預(yù)防性子宮動脈栓塞成為更多婦科醫(yī)生的首選[2]。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生傾向選擇UAE+清宮術(shù)的治療方案，其治療效果確切，安全性較高，副反應(yīng)和并發(fā)癥相對少，術(shù)后恢復(fù)快[3]。我們臨床實踐也證實UAE+清宮術(shù)治療CSP 的有效性及安全性?？傊訉m動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療早期 CSP 效果切確，術(shù)中出血少，近期并發(fā)癥相對輕，對卵巢功能幾乎無影響，是一種相對安全的治療方法。然而，對于出血風(fēng)險較大的包塊型CSP，不建議行子宮動脈栓塞后清宮術(shù)，更推薦子宮動脈栓塞后選擇妊娠物清除術(shù)及子宮瘢痕修補術(shù)。

參考文獻：

Zhang Y，Duan H，Cheng JM，et al. Treatment options to terminatePersistent cesarean scarPregnancy. Gynecol Obstet Invest，2013，75（ 2） ： 115-119.

LAN W，HU D，LI Z，et al.Bilateral uterine artery chemoembolizatiou combined with dilution and curettage for treatment of cesarean scarPregnancy： A method forPre-serving the uterus[J].J Obstet Gynaeeol Res， 2013， 39（6）：1153-1158.

李東林.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠臨床價值及安全性評價[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志2015 ，31（10）：918-921.endprint