鐘東影 梁倩 黃彩云

[摘要]目的 探討不同體位對慢性肺源性心臟病患者機械通氣下潮氣量變化的影響，為此類患者機械通氣治療的方案制定提供依據(jù)。方法 選取我院心內(nèi)科2013年6月～2015年6月收治的慢性肺源性心臟病患者50例為病例組，同時選取同期入院的消化內(nèi)科、骨科、眼科的50例患者為對照組。每組再隨機分為仰臥組、側(cè)臥組等，分析比較不同體位下機械通氣下的潮氣量、肺功能，以及血氣分析、住院等相關(guān)情況。結(jié)果 病例組機械通氣下的潮氣量均少于對照組，而其達(dá)峰容積比與達(dá)峰時間比也少于正常人，此外，采取側(cè)臥位其潮氣量少于仰臥位，但達(dá)峰容積比與達(dá)峰時間比長于仰臥位，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而血氣分析的結(jié)果顯示，使用仰臥體位進(jìn)行機械通氣的各項血氣分析指標(biāo)優(yōu)于側(cè)臥組，并且仰臥組肺部感染比例低于側(cè)臥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組平均住院天數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 當(dāng)患者采用側(cè)臥位時，由于其呼吸道肌肉活動下降而引起的肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致其潮氣量進(jìn)一步的下降，而由于氣道梗阻情況的改善以及潮氣量下降，其達(dá)峰容積比與達(dá)峰時間比會有所上升。仰臥時由于肺順應(yīng)性的上升導(dǎo)致潮氣量升高，成功提高了機械通氣治療效果，以及改善患者內(nèi)環(huán)境紊亂情況。

[關(guān)鍵詞]慢性肺源性心臟??；機械通氣；潮氣量

[中圖分類號] R563.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）10（a）-0032-04

[Abstract] Objective To explore the effect of different body positions on the change of moisture content under mechanical ventilation in patients with chronic pulmonary heart disease， and to provide a basis for the formulation of mechanical ventilation for such patients. Methods 50 cases of chronic pulmonary heart disease in our hospital from June 2013 to June 2015 were selected as the case group. At the same time， 50 patients in the department of digestive medicine， department of orthopedics and ophthalmology at the same time were selected as the healthy control group. Each group was randomly divided into supine group and lateral decubitus group. The tidal volume， lung function， blood gas analysis and hospitalization were analyzed and compared under different body positions. Results In patients with chronic pulmonary heart disease， the volume of tidal gas under mechanical ventilation was lesser than that of the control group， while the peak volume ratio and the peak time ratio were lesser than those of the normal people. In addition， the tidal volume of the lateral position was lesser than that in the supine position， but the ratio of peak volume to peak time was longer than that in the supine position. The differences were statistically significant （P<0.05）. The results of blood gas analysis showed that the blood gas analysis index of patients using supine position for mechanical ventilation was better than that in lateral decubitus group， and the proportion of lung infection in supine group was lower than that in lateral supine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the average length of stay between the two groups （P>0.05）. Conclusion when the patients adopt the lateral position， the decrease of lung compliance caused by the decrease of the muscle activity of the respiratory tract leads to the further decrease of its tidal volume， and the peak volume ratio and the peak time ratio will increase because of the improvement of the airway obstruction and the decline of the tidal volume. On the supine， the increase of tidal volume due to the increase of lung compliance has successfully improved the therapeutic effect of mechanical ventilation and improved the internal environment disturbance of patients.

[Key words] Chronic pulmonary heart disease； Mechanical ventilation； Tidal volume

慢性肺源性心臟病的基礎(chǔ)病因多與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）有關(guān)，COPD患者的肺通氣功能障礙，呼吸加快，氣道動態(tài)塌陷引起呼吸道阻塞，而由于肺泡過度通氣，引起的換氣功能障礙使患者的潮氣量減小而容易產(chǎn)生呼吸衰竭。機械通氣是對此類患者癥狀治療的有效手段，可以通過雙向呼吸機的作用幫助患者改善通氣狀況，減弱患者的呼吸頻率，同時可有效緩解患者的緊張感。但對于不同體位下使用機械通氣時潮氣量的變化還不甚清楚，造成通氣治療的效果隨患者情況的不同而大打折扣，甚至?xí)鸷粑鼨C撤離困難等問題，本研究探討不同體位對于慢性肺源性心臟病患者機械通氣下潮氣量變化的影響，為該病的臨床治療提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院心內(nèi)科2013年6月～2015年6月收治的慢性肺源性心臟病患者50例作為病例組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合慢性肺源性心臟病標(biāo)準(zhǔn)的患者；②神志清晰、可以正常交流者；③知情同意，自愿參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有冠心病、高血壓性心臟病等其他心功能障礙者；②并發(fā)呼吸衰竭、近期未接受過機械通氣的患者。同時選取同期入院的消化內(nèi)科、骨科、眼科的50例患者作為對照組，選取依據(jù)：①排除患有冠心病、高血壓性心臟病等其他心功能障礙者；②無并發(fā)呼吸衰竭、近期未接受過機械通氣的患者；③神志清晰，可以正常交流者；④知情同意，自愿參加本研究的患者。按照患者的入組順序?qū)ζ溥M(jìn)行編號，隨后使用數(shù)字表法將其隨機分入正常仰臥組、正常側(cè)臥組、病例仰臥組、病例側(cè)臥組等四組，每組各25例。四組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

機械通氣潮氣量的測量方法：無創(chuàng)機械通氣機應(yīng)用美國Resprionic公司生產(chǎn)的Sychrony型雙向通氣呼吸機，配套的面罩由偉康公司和上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司提供。根據(jù)患者的臉型選擇合適的（鼻）面罩，在護(hù)理人員的幫助下，使患者擺好側(cè)臥位與仰臥位，囑患者平靜呼吸，呼吸機的吸氣壓與呼氣壓設(shè)置以使患者感到呼吸輕松，表現(xiàn)良好的適應(yīng)性為宜，測量值包括患者平靜呼吸下的潮氣量（Vt）以及達(dá)峰容積比、達(dá)峰時間比。使用全自動血氣檢測儀收集患者治療前以及機械通氣后的血氣情況，包括動脈血pH，血氧分壓、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)。同時查閱患者的病志，收集其住院期間每日排痰情況、住院時間以及治療后肺部感染的發(fā)生情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1四組機械通氣下呼吸功能變化的比較

病例組其機械通氣下的潮氣量均少于對照組，而其達(dá)峰容積比與達(dá)峰時間比也少于正常人。采取側(cè)臥位，其潮氣量少于仰臥位，但達(dá)峰容積比與達(dá)峰時間比長于仰臥位；正常組達(dá)峰時間比長于病例組，達(dá)峰容積比與潮氣量高于病例組，而正常組仰臥位的達(dá)峰比時間長于病例仰臥組、達(dá)峰容積比高于病例組、潮氣量高于病例組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2病例組血氣分析的比較

使用仰臥體位進(jìn)行機械通氣患者的動脈血氧分壓、二氧化碳分壓、血液pH、氧合指數(shù)的改善均高于側(cè)臥組，二氧化碳分壓低于側(cè)臥組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.3病例組住院時間、肺部感染發(fā)生率的比較

仰臥組發(fā)生肺部感染的比例低于側(cè)臥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組平均住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

臨床中慢性肺源性心臟病大多由COPD引起，此類患者多由于肺通氣功能障礙，呼吸加快，氣道動態(tài)塌陷引起呼吸道阻塞，引起肺泡過度通氣，機械通氣為治療此類患者時常用的手段之一。但由于用正壓通氣時總的效應(yīng)是使肺容積增加，因此肺泡內(nèi)壓力也相應(yīng)升高。而用雙向通氣的呼吸機氣道可減少輔助呼吸肌肉的動用，有助于減慢患者的呼吸頻率，減少患者吸氣困難的作用，有利于氣體排出，增加患者的潮氣量。但在用正壓通氣呼吸機時，若設(shè)置的潮氣量與患者情況不匹配，特別是當(dāng)設(shè)置潮氣量過大的情況下，反而有可能引起患者的肺泡過度通氣，導(dǎo)致呼吸機撤離障礙，不同體位的患者，由于其呼吸道肌肉活動的特點及氣道開放情況的差異，其潮氣量以及呼吸功能的情況并不完全相同。

本研究結(jié)果顯示，病例組的潮氣量明顯少于正常組，而其達(dá)峰容積比與達(dá)峰時間比也明顯少于健康人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示慢性肺源性心臟病的患者，由于其肺功能下降，肺泡過度充氣導(dǎo)致其潮氣量下降，并且由于氣道動態(tài)塌陷而引起呼吸道梗阻。而在病例組中，仰臥位的患者其潮氣量長于側(cè)臥位，其達(dá)峰容積比與達(dá)峰時間比少于側(cè)臥位。這是由于采取仰臥位的患者，其氣道開放情況比側(cè)臥位患者更通暢，而側(cè)臥位時，由于患者的呼吸道肌肉活動下降，導(dǎo)致其肺順應(yīng)性下降，因此導(dǎo)致潮氣量減少，而達(dá)峰容積比和達(dá)峰時間比隨之上升。同時，由于仰臥提高了肺部順應(yīng)性，減輕了呼吸道梗阻的狀況，而提升了潮氣量，患者機械通氣的效果也有顯著的提升，表現(xiàn)為顯著改善了患者由于限制性肺通氣不足而導(dǎo)致的二氧化碳潴留現(xiàn)象，顯著提高了動脈血氧分壓。

本研究的結(jié)果顯示，慢性肺源性心臟病的患者由于其肺功能下降以及限制性肺通氣功能障礙的存在，其潮氣量顯著低于健康人群，而由于其氣道動態(tài)塌陷引起一定程度的呼吸道梗阻情況，當(dāng)患者采用側(cè)臥位時，由于其呼吸道肌肉活動下降而引起的肺順應(yīng)性下降導(dǎo)致其潮氣量進(jìn)一步的下降，而由于氣道梗阻情況的改善以及潮氣量下降，其達(dá)峰容積比與達(dá)峰時間比會有所上升。仰臥時由于肺順應(yīng)性的上升導(dǎo)致潮氣量升高，顯著提升了機械通氣的效果，改善了患者內(nèi)環(huán)境紊亂的情況。

綜上所述，使用機械通氣對慢性肺源性心臟病患者予以體位改變，會對患者的潮氣量產(chǎn)生較好的影響，可對患者內(nèi)環(huán)境紊亂情況加以改善，值得在臨床上予以廣泛的推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]雷應(yīng)軍，胡振紅，劉海潮.無創(chuàng)正壓通氣對COPD合并肺源性心臟病急性加重期患者療效和血氣、炎性指標(biāo)的影響[J].疑難病雜志，2016，15（3）：233-235.

[2]王瑋，張春峰，徐輝，等.慢性肺源性心臟病合并急性左心衰竭治療中應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣的效果觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2017，46（4）：430-431.

[3]吳生華，顧起有，陳園勝，等.無創(chuàng)機械通氣對慢性肺源性心臟病伴呼吸衰竭患者腦鈉肽水平的影響[J].吉林醫(yī)學(xué)，2017，38（6）：1088-1089.

[4]Murray CS，Poletti G，Kebadze T，et al.Study of modifiable risk factors for asthma exacerbations：virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma hospital admissions in children[J].Thorax，2006，61（5）：376-382.

[5]朱幼鳴，胡輝，曾燁.無創(chuàng)正壓通氣輔助治療對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氣參數(shù)、心功能及炎癥狀態(tài)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2017，23（3）：327-330.

[6]Med IC.International consensus conferences in intensive care medicine.Ventilator-associated lung injury in ARDS.American Thoracic Society，European Society of Intensive Care Medicine，Societé de Réanimation Langue Francaise[J].Intensive Care Med，1999，25（12）：1444-1452.

[7]胡勁松.對慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行無創(chuàng)正壓機械通氣治療的效果觀察[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，11（11）：286-287.

[8]Jabaudon M，Hamroun N，Roszyk L，et al.Effects of a recruitment maneuver on plasma levels of soluble RAGE in patients with diffuse acute respiratory distress syndrome：a prospective randomized crossover study[J].Intensive Care Med，2015，41（5）：846-855.

[9]黃振飛，黃慧，張紅，等.不同吸氣流速下機械通氣對ARDS患者氣道平臺壓的影響研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（25）：21-23.

[10]陳莉，陳玉紅，馮萍，等.定壓通氣模式下吸痰負(fù)壓對機械通氣病人肺容量及呼吸力學(xué)的影響[J].護(hù)理研究，2016， 30（18）：2197-2201.

[11]陳淑靜.不同呼氣末正壓機械通氣及不同體位對呼吸衰竭患者中心靜脈壓的影響[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017， 17（8）：61-62.

[12]杜俊，李麗琴.不同體位對機械通氣危重癥患者中心靜脈壓的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)，2017，41（2）：77-78.

[13]Suzumura EA，F(xiàn)igueiró M，Normilio-Silva K，et al.Effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome： a systematic review and meta-analysis[J].Intensive Care Med，2014， 40（9）：1227-1240.

[14]王雪峰，袁梅，蔡志芳.老年慢性肺源性心臟病失代償期患者使用無創(chuàng)呼吸機的療效觀察[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2014， 24（10）：851-852.

[15]鄒外龍，馬峰.不同潮氣量對機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（28）：37-38.

（收稿日期：2018-02-05 本文編輯：崔建中）