文/霍 婷 王 岳

【案情回顧】

2017年6月，劉某因罹患癌癥，入住廣東省佛山市順德區(qū)某醫(yī)院住院治療。入院當(dāng)天，醫(yī)院出具《住院須知》，告知“病人不得請(qǐng)假或擅自離院，否則由病人或監(jiān)護(hù)人承擔(dān)全部責(zé)任”，劉某及其家屬陳某分別簽名予以確認(rèn)。同時(shí)，醫(yī)院在長(zhǎng)期醫(yī)囑單中記錄劉某需“二級(jí)護(hù)理”。

同年7月6日晚，劉某的陪護(hù)方某因事短暫離開(kāi)病房。后方某及醫(yī)院發(fā)現(xiàn)劉某失蹤。錄像顯示，劉某于當(dāng)天22時(shí)13分自行步行離開(kāi)病房，22時(shí)19分離開(kāi)醫(yī)院大門后右轉(zhuǎn)。在7月7日凌晨1時(shí)，醫(yī)院對(duì)此事作報(bào)警處理。然而，就在醫(yī)院報(bào)警前約半小時(shí)，也就是7月7日0時(shí)35分，劉某在機(jī)動(dòng)車道內(nèi)行走，并與一輛中型貨車發(fā)生碰撞后當(dāng)場(chǎng)死亡。

劉某家屬把醫(yī)院告上法院，要求賠償其損失128萬(wàn)余元。劉某家屬訴稱，醫(yī)院在管理和提供服務(wù)過(guò)程中未盡到應(yīng)有的審慎、注意、安全保障義務(wù)，在深夜放任病人隨時(shí)離開(kāi)而不過(guò)問(wèn)。醫(yī)院對(duì)此表示，劉某是一個(gè)具有完全民事行為能力的病人，醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不能限制其活動(dòng)自由，并且《住院須知》已經(jīng)明確告知患者不能擅自離開(kāi)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)按照“二級(jí)護(hù)理”規(guī)范對(duì)患者進(jìn)行巡視和觀察，醫(yī)院已盡到護(hù)理義務(wù)。庭審中，陪護(hù)方某表示劉某當(dāng)晚的意識(shí)正常，也未提及過(guò)要離開(kāi)醫(yī)院。

一審法院經(jīng)審理后認(rèn)為，醫(yī)院在履行醫(yī)療服務(wù)合同過(guò)程中，并不存在違約行為，不應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。劉某的家屬不服一審判決，上訴至佛山市中級(jí)法院。

經(jīng)佛山市中級(jí)法院審理后，駁回了劉某家屬的上訴請(qǐng)求。理由如下：劉某因病入住醫(yī)院治療，故劉某與醫(yī)院之間成立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)合同的主要內(nèi)容應(yīng)為醫(yī)院為患者提供診斷和治療等醫(yī)療服務(wù)，該案中劉某系因自行離開(kāi)醫(yī)院發(fā)生交通事故，與醫(yī)院的診療行為之間沒(méi)有因果關(guān)系，故醫(yī)院并無(wú)違反醫(yī)療服務(wù)合同主要義務(wù)的行為。劉某為完全民事行為能力人，其所需的護(hù)理亦僅為“二級(jí)護(hù)理”，由家屬陪護(hù)。因此，劉某自行離開(kāi)醫(yī)院后發(fā)生交通事故并非醫(yī)院不履行醫(yī)療服務(wù)合同的附隨義務(wù)所致。

【法理評(píng)析】

慘劇發(fā)生后，究竟誰(shuí)該為患者的死亡埋單？無(wú)論從何角度對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行解答，終將回到“醫(yī)療侵權(quán)構(gòu)成要件認(rèn)定”的原點(diǎn)上。于本案而言，焦點(diǎn)主要集中在注意義務(wù)和因果關(guān)系的判斷上，即院方是否具有限制患者離院的安全保障注意義務(wù)、患者死亡是否可歸屬于院方不作為。

厘清院方安保義務(wù)內(nèi)容

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第37條規(guī)定，作為向社會(huì)全體開(kāi)放的公共場(chǎng)所，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)所有進(jìn)入其領(lǐng)域的人員具有安全保障義務(wù)，即作為該特定領(lǐng)域內(nèi)的控制支配人，其對(duì)可能發(fā)生在該特定領(lǐng)域內(nèi)的危險(xiǎn)負(fù)有預(yù)防、制止的義務(wù)。鑒于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間資質(zhì)的差異性和組織工作本身的復(fù)雜性，法律預(yù)先為院方設(shè)定詳盡的安保注意義務(wù)條款不具有現(xiàn)實(shí)性，因此，近年來(lái)，處于法律模糊地帶的安保義務(wù)為醫(yī)患雙方爭(zhēng)論不休。

不同于診療活動(dòng)中的技術(shù)性注意義務(wù)和因職業(yè)性質(zhì)而產(chǎn)生的倫理性注意義務(wù)，安保注意義務(wù)主要強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在組織活動(dòng)上的管理性義務(wù)。至于醫(yī)方應(yīng)在多大程度上履行安保義務(wù)，現(xiàn)實(shí)中存在兩種典型觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)認(rèn)為《住院須知》或醫(yī)囑上所列名的“不得擅自離院”“謹(jǐn)防因地滑摔倒”“留陪人24小時(shí)看護(hù)”等是院方完全履行安保義務(wù)的體現(xiàn)；而另一種觀點(diǎn)則主張安保義務(wù)等于“保證義務(wù)”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)全面保障患者免遭侵害。

筆者認(rèn)為，上述兩種觀點(diǎn)均未準(zhǔn)確表述安保義務(wù)的履行標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于院方安保義務(wù)的判斷必須置于具體情境之中，考慮患者行為能力水平、危險(xiǎn)發(fā)生可能性大小等多重因素。

一方面，應(yīng)考慮患者的行為能力。針對(duì)為無(wú)民事行為能力人、限制民事行為能力人、完全民事行為能力人的病人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置不同的安保義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于無(wú)、限制民事行為能力人，由于其認(rèn)識(shí)能力與控制能力的不健全，在無(wú)親屬陪護(hù)的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須全面掌控其活動(dòng)范圍，即醫(yī)務(wù)人員對(duì)該類群體應(yīng)采取更多的防護(hù)措施，如增加巡察次數(shù)、指派專人看護(hù)。而對(duì)于完全民事行為能力人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可期待其具備社會(huì)一般人的認(rèn)知水平和判斷能力，能夠遵照醫(yī)囑接受治療并保證自身人身安全，因此可以適當(dāng)降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安保義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

另一方面，應(yīng)考慮危險(xiǎn)發(fā)生的可能性大小。因?yàn)?，危險(xiǎn)發(fā)生的可能性大小是影響院方安保義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的重要因素，危險(xiǎn)發(fā)生幾率越大，院方對(duì)應(yīng)的安保義務(wù)就越高。

此外，對(duì)于精神障礙患者等應(yīng)予以特別討論。對(duì)于精神疾病?？漆t(yī)院以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科來(lái)說(shuō)，應(yīng)履行更為嚴(yán)格的安全保障義務(wù)。

明確因果關(guān)系鏈條切斷與否

近年來(lái)，患者擅自離院產(chǎn)生不良后果將醫(yī)院訴諸法庭的案件并不少見(jiàn)，通過(guò)總結(jié)，可以得出此類案件主要包括兩種情形，一則受害人具有直接導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果的故意心理，二則受害人僅具有擅自離院的故意但卻因介入因素而發(fā)生損害結(jié)果。對(duì)于這兩種情形，筆者認(rèn)為，應(yīng)分別討論其中所蘊(yùn)含的因果關(guān)系問(wèn)題。

對(duì)于情形一，在現(xiàn)實(shí)案例中的典型體現(xiàn)為“患者故意避開(kāi)醫(yī)務(wù)人員看護(hù)，實(shí)施自殺行為”。此種情形的因果關(guān)系較為清晰，在不考慮患者為無(wú)行為能力人或危險(xiǎn)發(fā)生可能性極為明顯等因素下，法官可徑直依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第27條、第60條認(rèn)定僅存在事實(shí)因果關(guān)系而不具有法律因果關(guān)系，醫(yī)院不須承擔(dān)賠償責(zé)任。

對(duì)于情形二，由于介入因素的出現(xiàn)顯得更為復(fù)雜，其中最為核心的問(wèn)題即解答是否所有介入因素均可直接切斷原始因果關(guān)系鏈條。筆者主張如下標(biāo)準(zhǔn)：若某介入因素在原行為后發(fā)生幾率極高，可直接認(rèn)定該介入因素并未切斷原始因果關(guān)系鏈條，院方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任；反之介入因素應(yīng)當(dāng)擔(dān)責(zé)。舉例來(lái)說(shuō)，在精神障礙患者逃離看護(hù)外出遭遇車禍的情形中，患者由于精神異常無(wú)法做到正常躲避車輛，因此在現(xiàn)實(shí)中該類群體發(fā)生車禍的幾率極高，此時(shí)第三方（司機(jī)）的介入不屬于異常因素，也不影響原鏈條關(guān)系的存在。但若將此處的角色變更為意識(shí)清醒、精神狀況正常的患者，出于對(duì)自身安全的保護(hù)，與前者相比，其發(fā)生交通事故的幾率會(huì)大大降低，此時(shí)將意外事件的結(jié)果歸屬于院方明顯不合情理。在劉某案中，一審法院與終審法院在裁判書(shū)中均提到“劉某因交通事故死亡，意外死亡的原因與醫(yī)院的治療行為無(wú)因果關(guān)系”，即論證了診療行為與死亡結(jié)果之間的因果關(guān)系鏈條已經(jīng)被切斷，司機(jī)作為介入因素成為了新的替代性原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)須承擔(dān)最終的結(jié)果。