江睿 黃霏霏

一些眼外傷患者常合并嚴重的眼內(nèi)積血，積血來源常不明確、不易與眼內(nèi)組織分辨、影響術者視野，這些因素大大提高了早期玻璃體切除手術治療嚴重眼外傷的難度與風險。重組人組織型纖溶酶原激活物(recombinant human tissue plasminogen activator， rt-PA)能激活纖溶酶原，形成纖溶酶。纖溶酶使不溶性的纖維蛋白水解，形成可溶性的肽段，進而使血栓溶解，血管再通。目前rt-PA在眼科可用于治療脈絡膜上腔出血、黃斑下出血、中央靜脈阻塞、白內(nèi)障術后纖維滲出。本手術嘗試早期玻璃體切除手術聯(lián)合rt-PA治療嚴重眼外傷后血眼。

1 病例資料及診斷

患者男性，52歲。左眼拳擊傷后急診行左眼球修補，術中探查球壁見6：00～1：30>180°鞏膜全層裂傷，1周后收住入院。左眼視力：光感。左眼結膜充血、水腫，鞏膜傷口對合好，縫線在位，角膜水腫，內(nèi)皮皺褶，前房積血約4 mm，虹膜表面致密血性滲出膜，瞳孔閉鎖，其余結構窺不清。左眼B超：玻璃體全段大量點狀回聲；玻璃體內(nèi)探及V形條帶狀強回聲，與視盤回聲相連，距離球壁8～10 mm；各方位球壁前探及多個半球形帶狀強回聲，凸面向玻璃體腔，其下有大量點狀高回聲，距離球壁5～8 mm。診斷：①左眼玻璃體出血；②左眼創(chuàng)傷性視網(wǎng)膜脫離；③左眼脈絡膜上腔出血；④左眼創(chuàng)傷性前房積血；⑤左眼創(chuàng)傷性晶狀體脫位；⑥左眼球破裂傷修補術后。

2 手術

2.1 手術方式 患者于術前使用注射用rt-PA，在全視網(wǎng)膜鏡下行左眼玻璃體切除+注藥+剝膜+光凝+注油術( 詳見視頻，掃描文后二維碼即可觀看)。

2.2 要點與難點 ①在開放性眼外傷發(fā)生的瞬間，幾乎所有的玻璃體都會丟失，特別是在眼球破裂傷，脫出的玻璃體會拖拽整個視網(wǎng)膜嵌塞到傷道，形成一個封閉的漏斗形狀，如同時并發(fā)脈絡膜裂傷，視網(wǎng)膜下和脈絡膜上腔彼此相通[1]。此時的出血實際上是在2個腔內(nèi)積聚，出血有可能是玻璃體出血、視網(wǎng)膜下出血、脈絡膜出血或前房出血，因此術者難以分辨出血是哪種類型。②在行玻璃體切除手術時，術者難以分辨血凝塊與眼內(nèi)各組織，尤其是當脫離的視網(wǎng)膜包裹在血凝塊內(nèi)，與血中的膜狀纖維蛋白難以區(qū)分[2]。③血凝塊的切除耗時、費力，且當加大負壓時，可能會誤吸眼內(nèi)組織。血凝塊可能會堵塞玻璃體切除管，尤其是在微創(chuàng)手術時，這將大大降低手術效率。

2.3 優(yōu)點 ① rt-PA的使用便于積血的吸收和引流，有利于術中辨認眼內(nèi)組織和血凝塊[3]。②微創(chuàng)玻璃體切除手術可以減少對手術創(chuàng)口的刺激，玻璃體切除套管針的使用很好地避免了器械進出時誤入脈絡膜上腔及視網(wǎng)膜下。③術中廣角視網(wǎng)膜鏡系統(tǒng)可減輕術者的勞動強度。

2.4 注意事項 ① rt-PA注射時間越早，溶血效果越佳。因此，建議于術前20 min～24 h內(nèi)，經(jīng)角鞏膜緣或睫狀體平坦部注射50～100 μg/0.1 mL。②術中將眼壓穩(wěn)定在20～25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，切勿為了止血而將眼壓設定過高。③睫狀體脈絡膜隆起過高時應注意確認手術入口，先行前房灌注，必要時結合鞏膜切開，以避免灌注入脈絡膜上腔。④盡早且逐步使用重水(全氟化碳液體，perfluorocarbon liquid，PFCL)，有利于更好地復位脫離的視網(wǎng)膜和脈絡膜。⑤早期手術的目的在于盡早注入硅油填充眼內(nèi)，從而減少增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)生以及血液對視網(wǎng)膜造成的毒性。

3 隨訪

術后1周，患者左眼視力為0.05，1個月后視力為0.12。隨訪見視網(wǎng)膜平。