凌青

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 江蘇 南京 210000）

前言

近年來，隨著冠狀動脈介入治療的不斷發(fā)展，簡單的冠狀動脈病變均可以在心臟導(dǎo)管室通過介入技術(shù)得到治療，而只有嚴(yán)重和復(fù)雜冠狀動脈疾病的患者轉(zhuǎn)到外科接受心臟搭橋。但是，由于冠心病患者發(fā)病早期臨床癥狀缺乏特異性，多數(shù)患者手術(shù)時呈圍手術(shù)期風(fēng)險和刺激因素增多[1]。文獻報道顯示[2]：血糖波動是影響冠脈搭橋術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素，且臨床上將無糖尿病史者在應(yīng)激下產(chǎn)生的高血糖稱為應(yīng)激性高血糖 ，其對組織主要以持續(xù)性血糖升高及較大的血糖變異度為主。因此，加強患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖水平對改善患者預(yù)后具有重要的意義。本文將以冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖波動對術(shù)后并發(fā)癥的影響為起點，并根據(jù)危險因素提出應(yīng)對措施，報道如下。

1.冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖波動對術(shù)后并發(fā)癥影響現(xiàn)狀

文獻報道顯示[3]：持續(xù)性高血糖與患者不良預(yù)后有關(guān)，并且許多學(xué)者進行了諸多試驗。2001年國外學(xué)者利用強化胰島素治療試驗，結(jié)果表明：通過胰島素治療試驗將患者血糖控制在4.4～6.1mmol/L有助于改善危重外科患者預(yù)后。但是，2012年美國相關(guān)指南指出：重癥患者加強胰島素控制血糖應(yīng)將血糖水平控制在6.1～7.8 mmol/L。從大的角度來說，血糖波動包括上升、下降速度、幅度、頻率，其影響因素包括：糖負(fù)荷、吸收率、胰島素分泌的反應(yīng)性、敏感性及應(yīng)急反應(yīng)等。當(dāng)機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)后，將會引起血糖波動，其機制如下：（1）內(nèi)分泌失調(diào)。應(yīng)激初期機體腎上腺髓質(zhì)將適當(dāng)過多的兒茶酚胺，引起胰島素分泌受到抑制，引起患者血糖水平升高；同時，胰島素、生長激素或瘦素等也會影響患者血糖波動。（2）胰島素抵抗（IR）。冠脈搭橋術(shù)后患者產(chǎn)生應(yīng)激后將會造成胰島素量低于正常生物學(xué)效應(yīng)，并且患者術(shù)后恢復(fù)相對緩慢，胰島素的敏感性可能會產(chǎn)生明顯的變化，導(dǎo)致患者血糖調(diào)節(jié)難度較大，從而造成血糖波動；（3）組織灌注水平變化。文獻報道顯示：冠脈搭橋術(shù)后血糖波動與患者血壓水平有關(guān)，且多與組織灌注水平變化有關(guān)。（4）其他因素。冠脈搭橋術(shù)后患者常需要服用多種藥物，部分患者存在藥物交叉再加上營養(yǎng)攝入缺乏規(guī)律性等，再加上患者應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定，均會引起血糖波動[4]。

冠脈搭橋術(shù)后患者病情相對嚴(yán)重，手術(shù)后血糖波動對于患者預(yù)后的影響更加明顯。應(yīng)激性高血糖的產(chǎn)生將會造成內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)不同程度的損傷，使得內(nèi)皮下部、中層平滑肌暴露，直接與血漿中的胰島素、血小板及低密度脂蛋白膽固醇、單核細(xì)胞等基礎(chǔ)，加快內(nèi)皮下部、中層平滑肌細(xì)外基質(zhì)的產(chǎn)生，進而形成動脈粥樣硬化（AS）。同時，冠脈搭橋術(shù)后血糖波動將會激活血管內(nèi)皮下部、中層平滑肌細(xì)外基質(zhì)的還原型煙酰胺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶，使得機體發(fā)生不同程度的變化，提高了氧化應(yīng)激反應(yīng)，有助于增加血管壁中沉淀的LDL-C，從而被單核吞噬細(xì)胞捕獲、吞噬，增加了泡沫細(xì)胞水平[5]。

2.降低冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥措施

為了提高冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，臨床上應(yīng)采取有效的措施降低應(yīng)激性高血糖患者血糖水平。目前，臨床上評估血糖波動指標(biāo)相對較多，包括：血糖不穩(wěn)定指數(shù)、最大血糖波動幅度、每日血糖差值平均值、變異系數(shù)（CV），標(biāo)準(zhǔn)差（SD）等，不同指標(biāo)各有優(yōu)缺點。GLI是冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者血糖監(jiān)測中最為常用的方法，能反映血糖波動性及評估預(yù)后，其計算公式如下：GLI=[∑（△BG2/△h）］/d（△BG表示相鄰兩次血糖的差值、單位為mmol/L,△h表示相鄰兩次測血糖的時間間隔、單位為h，d表示總的測量血糖的天數(shù)，GLI（mmol/L）2/h/d）。由此看出：GLI能反應(yīng)患者血糖波動的幅度、速度，綜合考慮了多種因素，能反應(yīng)患者血糖水平。而SD、CV計算方法相對較淡，使得血糖波動性的程度標(biāo)準(zhǔn)化，但是不同血糖水平患者之間具有明顯的可比性，能評估患者預(yù)后情況。

3.結(jié)束語

綜上所述，冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生率相對較高，不僅會增加并發(fā)癥發(fā)生率，還會影響患者治療預(yù)后。因此，冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)密切觀察患者生命體征，加強患者血糖水平監(jiān)測，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行預(yù)見性干預(yù)，提高手術(shù)成功率，促進患者早期恢復(fù)。

[1]蘭蘊平，吳婭秋，黎嘉嘉，等.早期呼吸訓(xùn)練器治療對冠脈搭橋術(shù)后低氧血癥患者肺部并發(fā)癥的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐，2017，23（6）:709-713.

[2]李韶南，李廣鐮，羅義，等.應(yīng)激性高血糖對老年急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后心肌灌注及預(yù)后的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，34（6）:593-596.

[3]劉喆，高項羽，付紅光.左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對冠脈搭橋術(shù)患者心率變異性的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（11）:1682-1685.

[4]夏海娜，牛桂林，歷冰，等.非糖尿病胃癌患者手術(shù)應(yīng)激性高血糖對術(shù)后感染及預(yù)后的影響分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（12）:2740-2743.

[5]劉金金，王岳鋒，馬月華，等.重度腎功能損害患者行不停跳冠脈搭橋術(shù)后持續(xù)腎臟替代治療影響因素分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（7）:675-679.