何桂蓮，劉中勇

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004）

【關(guān)鍵字】胸痹心痛??；溫腎助陽；滌痰；祛瘀

1 中醫(yī)對冠心病的認(rèn)識

冠心病是近代醫(yī)學(xué)的概念，縱觀中國古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒有本病的記載，但根據(jù)其病位、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)與古籍中記載的“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹心痛病”等的概念相近，可以將其歸納為同一個范疇。心痛作為一個癥候最早記載于西漢時期[1]，《五十二病方.足臂十一脈灸經(jīng)》中提到“足少陰溫（脈）：出內(nèi)踝窶（婁）中，……其病……肝痛，心痛”，而心痛作為一個獨(dú)立的病名最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，張仲景根據(jù)臨床表現(xiàn)在《金匱要略》中對胸痹做了重新的定義，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛……”，同時也將胸痹、心痛兩個病的認(rèn)識整合起來合二為一，厥心痛和真心痛都是冠心病的重癥，其中厥心痛一名最早可追溯到《素問·至真要大論》：“厥陰之復(fù)……厥心痛，汗發(fā)嘔吐”，古代醫(yī)家對臨床表現(xiàn)觀察細(xì)致，厥心痛發(fā)作之時疼痛劇烈，可伴有冷汗淋漓，惡心嘔吐，這與冠心病心肌梗死時的臨床表現(xiàn)是高度一致的。

2 腎與冠心病的相關(guān)性

張仲景認(rèn)為陽微陰弦是本病病機(jī)的關(guān)鍵，他在《金匱要略》中曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”。陽微指的是心陽虧虛，心主血脈，血液在脈道內(nèi)的正常的循環(huán)周流需要心陽的溫煦和推動，心陽虧虛，溫煦失職，陰寒凝滯，血液凝澀，脈道不通，不通則痛，同時心陽不足，陽化氣功能減弱甚或喪失，遂至氣虛，氣虛推動無力，血液運(yùn)行遲緩，壅塞脈道。而腎為先天之本，腎藏精，內(nèi)寄元陰元陽，腎陽是一身陽氣的根本，是人體生命活動的原動力，各臟腑組織形體官竅均離不開腎陽的溫煦和推動，心也不例外，心陽需要腎陽的激發(fā)和推動。心與腎密切相關(guān)，心腎不僅在生理上相輔相成，在病理上也相互關(guān)聯(lián)[2]。

3 劉中勇教授對冠心病的認(rèn)識

劉中勇教授認(rèn)為冠心病病位在心，與肝、脾、腎等臟腑相關(guān)，其中與腎的關(guān)系最為密切。冠心病的病機(jī)為上焦心陽不振，下焦陰寒乘虛上逆，痹阻心脈，心脈阻滯不通，不通則痛，遂發(fā)為胸痹心痛病。在冠心病的發(fā)病機(jī)制中心陽虛為直接原因，而根據(jù)心腎相交的機(jī)理，心本乎腎，腎陽虛為根本原因，腎主命門之火，為陽氣之根，心主君火，為陽氣之用[3]，腎陽為心陽生發(fā)的源頭，腎陽充足，心陽取之有源，用之不竭。冠心病好發(fā)于四十歲以上的中老年人，此時腎陽開始衰退[4]。

4 臨床治療經(jīng)驗(yàn)

劉中勇教授從冠心病的本質(zhì)出發(fā)，以溫腎助陽為基本原則，兼以活血化瘀、滌痰，臨床上治療冠心病，以桂附地黃湯為主方化裁，佐以活血化瘀、滌痰。方中熟地補(bǔ)益肝腎為君藥。仙靈脾具有生精補(bǔ)髓，養(yǎng)血益陽的功效，為溫腎助陽的佳品，山藥為藥食同源的佳品，具有健脾補(bǔ)虛、滋精固腎的功效，與熟地、仙靈脾共為君。山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂精氣，茯苓健脾益腎兼祛濕化痰，丹皮活血化瘀，桂枝溫通經(jīng)脈，助陽化氣，附子補(bǔ)火助陽，溫補(bǔ)命門之火，《本草正義》記載到：“附子可里達(dá)下元而溫痼冷”，與諸藥俱為臣藥。法半夏與陳皮配伍理氣燥濕化痰，薤白通陽散結(jié)解除寒凝痼結(jié)，丹參助丹皮活血化瘀，諸藥俱為佐藥，炙甘草調(diào)和諸藥，且與桂枝、附子合用辛甘化陽為使。諸藥合用，共奏溫腎助陽兼活血化瘀、滌痰之功。

5 病案舉例

患者張某某，女，68歲，反復(fù)胸悶胸痛2年，再發(fā)加重1周，于2018年1月10日就診，患者2年前行冠狀動脈造影提示左冠狀動脈前降支中段狹窄60%，當(dāng)時診斷為“不穩(wěn)定性心絞痛”，門診行十二導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖提示ST-T段改變，現(xiàn)癥見：時感胸悶胸痛，勞累后加重，畏寒，手足不溫，伴心悸、氣短，腰膝酸軟，雙下肢輕度浮腫，口干，喜熱飲，口淡乏味，納欠佳，尿少，大便偏稀，舌質(zhì)淡，舌邊有齒痕，舌下絡(luò)脈粗大，苔白厚膩，脈沉弱，辨證為心腎陽虛、痰淤互結(jié)證，治以溫腎助陽，滌痰化瘀，予以桂附地黃湯加減，熟地 15 g，山茱萸15 g，桂枝10 g，附子15 g，山藥20 g，仙靈脾20 g，牛膝20 g，杜仲20 g，茯苓15 g，丹參20 g，陳皮10 g丹皮10 g，，法半夏10 g，薤白10 g，炙甘草6 g。水煎服，加入適量黃酒。15劑后患者感胸悶胸痛改善，雙下肢浮腫消退，尿量增多，大便成形，夜寐欠佳，守前方加夜交藤20 g，酸棗仁20 g，再服15劑，患者訴胸悶胸痛較前緩解，心悸、氣短改善，手足轉(zhuǎn)溫，雙下肢不腫，睡眠好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈沉細(xì)。復(fù)查心電圖提示正常心電圖。