李 娜，張 雯，趙 亮，喜林強(qiáng)，張娟娟，李岳陽，沈曉晨，劉俊明，謝 偉*

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院心血管科，新疆 烏魯木齊 830000）

慢性心力衰竭（CHF，Chronic heart failure）是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和最主要的死因。隨著經(jīng)濟(jì)與科技的飛速發(fā)展，近幾年CHF雖然在藥物治療方面有了很大提高，但仍有很多患者反復(fù)入院。CHF同時(shí)是目前我國發(fā)病率、患病率、死亡率、住院率均高的疾病。隨著對(duì)心衰發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，生物標(biāo)志物對(duì)心衰早期診斷、危險(xiǎn)分層、預(yù)后評(píng)估及治療策略方面已成為近年研究的熱點(diǎn)，B型鈉尿肽（BNP）、血尿酸水平、同型半胱氨酸、血糖等與慢性心力衰竭預(yù)后有相關(guān)性[1-4]。Timmer等研究證實(shí)，急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的HbA1C升高，糖尿病或非糖尿病患者的心功能都會(huì)降低，發(fā)生心力衰竭及死亡的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)升高[5]。國內(nèi)有研究[6]提示HbAlc水平與糖尿病合并心力衰竭的有密切關(guān)系，測(cè)定HbAlc水平能有效預(yù)測(cè)心力衰竭病情進(jìn)展情況，對(duì)盡早預(yù)防及治療糖尿病合并心力衰竭具有重要指導(dǎo)價(jià)值。新疆人民飲食習(xí)慣，是心血管疾病高發(fā)地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后、南北疆各地區(qū)醫(yī)療條件及醫(yī)務(wù)人員診治水平差異較大，心衰的發(fā)病率和病死率呈迅速上升趨勢(shì)，已成為新疆各民族居民死因構(gòu)成中上升最快的疾病。本研究是針對(duì)新疆兵團(tuán)系統(tǒng)非糖尿病慢性心力衰竭患者，探討其糖化血紅蛋白水平與再住院率及死亡率的相關(guān)性，為非糖尿病患者預(yù)測(cè)心衰再住院提供可靠的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2016年6月于我院住院的慢性心力衰竭非糖尿病患者466例作為研究對(duì)象，其中，男286例，女180例，平均年齡（72.33±7.56）歲，根據(jù)心功能NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)三組，根據(jù)不同分組分析HbAlc、BNP水平。依據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）提出的將HbAlc水平為5.7%～6.4%的患者歸為糖尿病高危人群，我們將入組者分為三組。其中，HbAlc＜5.7%組（A組）194例，男112例，女82例；HbAlc位于5.7～6.4%之間組（B組）163例，男93例，女70例；HbAlc≥6.4%（C組）109例，男64例，女45例。

1.2 方法

所選研究對(duì)象均為入院后次日清晨抽取空腹靜脈血，測(cè)定HbA1C、BNP；對(duì)所有入選患者門診及電話隨訪1～6個(gè)月，以死亡或再住院為終點(diǎn)事件。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血漿葡萄糖≤6.0 mmol/L為正常，6.1～7.0 mmol/L為空腹糖損害，≥7.0 mmol/L為糖尿?。桓鶕?jù)2010年ADA診斷標(biāo)準(zhǔn)，即HbAlc≥6.5%者；查體既往有糖尿病，現(xiàn)使用降糖藥物血糖正常者，亦診斷為糖尿病。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn).以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同NYHA心功能分級(jí)各組患者基本情況及HbAlc、BNP水平

根據(jù)NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將466例患者分為分為Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)三組，不同NYHA心功能分級(jí)各組間患者基本情況在年齡、性別、基本病因方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HbAlc及BNP水平隨NYHA心功能分級(jí)增高而增高，NYHAⅢ、Ⅳ級(jí)與NYHA I/Ⅱ組比較，HbAlc及BNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同NYHA心功能分級(jí)各組患者基本情況及HbAlc、BNP水平（±s）

表1 不同NYHA心功能分級(jí)各組患者基本情況及HbAlc、BNP水平（±s）

注：與NYHA Ⅰ/Ⅱ比較aP＜0.01，bP＜0.05，與NYHAⅢ比較cP＜0.05

BNP（pg/mL）NYHAⅠ/Ⅱ 179 68.51±13.51 101/78 5.19±1.32 123.59±77.12 NYHAⅢ 130 65.84±11.77 77/53 6.47±1.46b306.69±61.32b NYHAⅣ 157 69.5±10.44 89/68 8.29±1.57c799.31±111.02ac組別 n 年齡（歲）男/女（人）HbAlc（%）

2.2 終點(diǎn)事件隨訪情況

將4 66例心衰患者按不同H b A l c水平分為A組（HbAlc≤5.7%）、B組（5.7%＜HbAlc＜6.4%）、C組（HbAlc≥6.4%）。隨訪1～6個(gè)月，466例心衰患者共有13例死亡，占總?cè)藬?shù)的2.78%；121例患者再住院治療，占總?cè)藬?shù)的34.54%。按不同HbAlc水平分組，A、B兩組死亡率無明顯差異（P＞0.05），C組患者死亡率與A、B兩組有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（（P＜0.05），在再住院率方面A、B兩組無明顯差異（P＞0.05），C組患者死亡率與A、B兩組有明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同HbAlc水平心衰患者再住院率、死亡率[n（%）]

3 討 論

糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbAlc）是血液中葡萄糖與血紅蛋白相互接觸時(shí)交聯(lián)結(jié)合形成的糖基化的血紅蛋白，它可以反映過去2～3個(gè)月內(nèi)患者體內(nèi)的平均血糖水平，被認(rèn)為是評(píng)價(jià)患者既往血糖控制情況的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本研究實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)不同心功能分級(jí)的患者HbAlc及BNP水平不同，且HbAlc、BNP水平隨心衰等級(jí)增高而增高，這可能是患者慢性心衰與血糖水平互相作用相關(guān)。國內(nèi)有研究提示Hb A1 C水平控制情況與2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者心功能密切相關(guān)，在非糖尿病冠心病患者中，HbAlC是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于空腹血糖。在歐洲的諾?？说貐^(qū)，有研究人員曾收集10232例患者，平均隨訪6年，發(fā)現(xiàn)HbAlc濃度每增加1%，心血管事件和全因病死率增長20%～30%，且這種相關(guān)性不受糖尿病的影響。Romano等對(duì)127例糖尿病患者進(jìn)行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，HbA1C≥8%的患者中舒張性心功能不全的發(fā)生率顯著增大，且與BNP水平呈同步增高。這與我們的研究相一致，本研究同時(shí)也證實(shí)慢性心衰的患者糖化血紅蛋白水平較高其BNP水平也較高。

本研究還發(fā)現(xiàn)HbAl C水平較高的患者，其1～6個(gè)月的死亡率及再住院率隨著HbAlC水平的增高而增加。HbAlc可以通過減慢氧合血紅蛋白的解離速度而增加紅細(xì)胞對(duì)氧的親和力，同時(shí)通過減少2，3一二磷酸甘油合成，使血氧更不易解離，進(jìn)而加重心肌缺血缺氧，HbAlC升高還會(huì)減弱或消失Bobr效應(yīng)（微循環(huán)中紅細(xì)胞增加氧的釋放，對(duì)缺氧起代償作用），使心肌缺氧進(jìn)一步加重，結(jié)合相關(guān)研究我們推測(cè)，本實(shí)驗(yàn)中的HbAl C水平較高的慢性心衰患者有持續(xù)高血糖狀態(tài)，高血糖狀態(tài)使原本血管情況差的慢性心衰患者的血管情況通過以上途徑進(jìn)一步惡化，使心衰患者的心肌缺氧情況加重，從而導(dǎo)致再住院率及死亡率的升高；這也可能使慢性心衰患者出現(xiàn)病情反復(fù)、加重、甚至死亡。

綜上所述，我們通過檢測(cè)慢性心衰患者的HbAl C水平，其可能對(duì)慢性患者出院后的死亡率及再住院率有所預(yù)測(cè)，我們也可以通過監(jiān)測(cè)其HbAl C水平，進(jìn)行藥物調(diào)整，降低HbAlC水平，減少患者的再住院率及死亡率，有效提高生存率。