張志剛，張六青，王 用

(1.高淳區(qū)固城中心衛(wèi)生院，江蘇 南京 211300；2.南京高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300)

近年來，在全球范圍內(nèi)，慢性病快速發(fā)展，取代了傳染病成了當前的重要的公共衛(wèi)生問題。和發(fā)達國家不同，我國的慢性病發(fā)病率不僅沒有降低，反而保持著不斷增長。慢性病的病程長，并且造成了嚴重的醫(yī)療負擔，在我國，農(nóng)村相對來說收入比較低，他們只能面對因病致貧的境地，根據(jù)國內(nèi)外研究可知，針對慢性病，社區(qū)防治也是重要的方式，也有著很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇了150例患者作為病例進行研究，他們都在我轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所進行治療，對患有的并且進行研究和分析，其中，女74例，男76例；血壓疾病62例，糖尿疾病68例，其他慢性疾病20例。

1.2 管理方法

1.2.1 確定預防措施

在基層社區(qū)中，建立了慢性病預防的辦公室，并有專門的監(jiān)管部門，對其負責人的主要工作和職責進行明確，使其可以按照規(guī)定開展工作，經(jīng)常組織人員，針對社區(qū)中的居民身體狀況，展開詳細的調(diào)查和研究。對居民的慢性病史進行了解，并且要最好相應的采訪記錄，基于預防辦公室的帶領，做好全面監(jiān)測，了解社區(qū)的慢性病情況，根據(jù)居民的健康情況，做出慢性病預防措施。社區(qū)對支氣管患者按照病情輕重不同實施了針對性的分層管理，對病情輕的患者，以講解健康知識為主，對病情嚴重的患者，以指導用藥為主。

1.2.2 建立健康檔案

要對居民健康進行了解，詳細的健康檔案是必不可少的，在社區(qū)中，醫(yī)生必須要提高認識，加強健康檔案的管理工作，并且提高對其重視度，加強責任感，針對區(qū)域中的每個成員展開走訪，并且做好和居民的溝通工作，從而全面地掌握每個人的身體健康情況，針對每名居民，都要形成一個檔案，要保證檔案的真實性，從而方便以后的查詢。做好檔案的管理，還要在社區(qū)衛(wèi)生所中，建立專門的檔案存放室，保管所有的檔案和資料，并且要由專門的人，進行檔案保管工作。為了更妥善的保管健康檔案，防止丟失，在除社區(qū)醫(yī)生的查詢下，其他人查詢必須要申請，通過社區(qū)慢性病的負責人同意，才能進行查詢。其次，領導小組也要針對健康檔案，進行定期的檢查，核查其內(nèi)容真實性，對于作假行為要嚴格處理。

1.2.3 加強組織管理

社區(qū)慢性病管理由社區(qū)慢性病領導小組統(tǒng)一指揮，所有社區(qū)醫(yī)生在領導小組的指導下進行工作。在領導小組的工作中，要明確社區(qū)醫(yī)生的具體的職責。并且在管理中，可以對社區(qū)進行劃片處理，開展分片管理，保證由一名醫(yī)生負責一個片區(qū)，從而做好在區(qū)域中的慢性病管理。同時，對于不同片區(qū)的管理，要由領導小組做好檢查，對于成績比較好的區(qū)域，要給與獎勵，從而提高大家的工作積極性，推動工作水平的提高。在管理差的區(qū)域，要針對負責醫(yī)生進行處罰，并且?guī)椭麄冋业絾栴}，并做好分析，從而針對問題進行改正。另外，在社區(qū)中，針對慢性病小組，要加強對他們的培訓，提高他們的業(yè)務知識，并且經(jīng)常開展交流會，在同事之間就管理經(jīng)驗展開討論，從而不斷增強醫(yī)護人員工作水平。

2 結 果

對于社區(qū)衛(wèi)生服務中心，開展了慢性病管理之后，患者的認可度提高，并且基本解決了管理中存在的問題。在開展管理之前，針對的150例患者中，有40例患者出現(xiàn)了病情加重的現(xiàn)象。在改進管理之后，只剩6例患者加重，較改進前顯著提高了管理效果。

3 討 論

對慢性病進行管理，主要是將其自然發(fā)展作為基礎，展開的綜合性的衛(wèi)生保健系統(tǒng)。對于已患病的人群，要加強對其臨床診治，并且做好在治療之后的康復工作。鑒于其特點，給患者造成的精神壓力和經(jīng)濟壓力都很大。對于基層社區(qū)衛(wèi)生服務，其特點是連續(xù)性，并且十分的經(jīng)濟方便，滿足患者的需求。

當前，社區(qū)衛(wèi)生服務作為民心工程，是主要的趨勢和方向，并且它反映了政府最為關心的問題，也是政府為人民服務的舉措之下，具有重要的意義。在社區(qū)慢性病的開展中，只有形成科學的組織體系，才能為工作提供基礎的保障，在慢性病的預防中，要將社區(qū)工作作為中心，并且利用服務機構，作為平臺，做好危險因素的控制，并且以需求為主要的導向，并將健康教育作為重點，開展全面的防治工作。政府也要落實具體的規(guī)劃要求，根據(jù)衛(wèi)生局相關的政策要求，針對社區(qū)慢性病，展開具體的行政管理，加強技術管理，從而不斷提高慢性病的有效防治，做好可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述，對于慢性病的管理工作任重道遠，因此，需要不斷加強基層醫(yī)療設施的建設，做好相應的健康宣傳，提高居民的保健意識，加強對慢性病的有效管理。另外，也要提高對農(nóng)村一些貧困居民的關注，采取適當?shù)恼?，從而提高他們的身體健康。