孫春暉 溫立婷 陳俊 查定軍 邱建華

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（西安710032）

近年來，隨著人工耳蝸植入患者日益增加，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者也逐漸增多，有些并發(fā)癥須通過手術(shù)達到治愈目的?；颊咝g(shù)后再次手術(shù)的原因有哪些，為什么會出現(xiàn)這樣的情況，出現(xiàn)后如何處理，仍是擺在每一位耳科醫(yī)生面前的難題。本文對人工耳蝸植入術(shù)后患者再次手術(shù)的原因進行了綜述，并對各類原因的影響因素及預(yù)防措施進行了探討。

1 植入體故障

植入體故障，被目前認為是人工耳蝸植入術(shù)后須再次手術(shù)的常見原因。植入體故障被定義為：在廠家規(guī)定之外的，使臨床受益喪失的耳蝸故障[1]。有明確原因?qū)е碌闹踩塍w故障稱為硬失敗[2]，此類患者中以兒童、青少年居多，主要考慮為兒童、青少年好動，致使外力撞擊植入體的概率高于其他 耳蝸 術(shù) 后患 者[3]。María T.Achiques 報道 過246例人工耳蝸植入術(shù)后的病例，所有患者中有16例出現(xiàn)設(shè)備故障，其中設(shè)備密閉性故障的有13例，醫(yī)源性原因?qū)е略O(shè)備故障的有3例（1例植入體附近感染，1例膽脂瘤，1例植入后開機無任何反應(yīng)），并且設(shè)備故障在10歲以下患者更容易出現(xiàn)[4]。

Chiesa Estomba等人回顧了57例人工耳蝸植入術(shù)后的病例，其中設(shè)備故障的有4例，均為電極故障，行二次手術(shù)取出故障電極并給予更換新電極后設(shè)備恢復(fù)正常[5]。國內(nèi)也有此類報道，陳世琴曾報道過170例人工耳蝸植入術(shù)后的病例，其中1例患兒術(shù)后18個月出現(xiàn)植入體故障，行二次手術(shù)取出，推測與兒童活動量大、自我保護意識差，植入體容易受到撞擊有關(guān)[6]。此外，植入體磁鐵移位或磁力消失，也影響人工耳蝸的正常工作，需行手術(shù)將磁鐵復(fù)位或更換[7]。

2 皮瓣感染、壞死

植入體附近皮瓣壞死，多考慮為手術(shù)切口不合理，造成切口附近皮瓣血供較差，或植入體附近出現(xiàn)積液、血腫，伴發(fā)感染，且感染不能有效控制從而致使皮瓣壞死。植入體周圍的積液通常包括血腫和血清腫[8]，這也是造成耳蝸術(shù)后皮瓣壞死的重要原因。皮瓣傷口的分泌物培養(yǎng)多可發(fā)現(xiàn)致病菌，常見的有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌等[9]，但由于致病菌在體外培養(yǎng)基上生長不佳，普通培養(yǎng)基得到陽性結(jié)果的概率并不高，故培養(yǎng)結(jié)果陰性，仍不能排除感染可能[10]。

吳俊等人報道過721例人工耳蝸植入術(shù)后的病例，其中2例術(shù)后出現(xiàn)植入體附近感染：1例給予抗感染、局部加壓包扎、慶大霉素沖洗治療2周后痊愈，隨訪1年正常；1例于術(shù)后1月出現(xiàn)切口感染，伴有皮瓣壞死，行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)后痊愈[7]。秦飛飛等人曾報道過1500例人工耳蝸植入術(shù)后病例，15人術(shù)后出現(xiàn)了血清腫，在給予加壓包扎、引流、抗感染2周后，10例患者痊愈，5例發(fā)生植入體附近皮瓣壞死，須行對側(cè)耳蝸植入；4例患者術(shù)后出現(xiàn)植入體周圍膿腫，給予慶大霉素灌洗、引流、抗感染治療2周后，2例患者痊愈，2例出現(xiàn)植入體附近皮瓣壞死，須行對側(cè)耳蝸植入[11]。Sayali Shiras也報道過，在213例耳蝸植入術(shù)后患者中，有4例出現(xiàn)頭皮血腫，給予穿刺引流、加壓包扎1周后，均痊愈[12]。

在人工耳蝸植入術(shù)后出現(xiàn)植入體附近積液或感染時，加壓包扎、抗感染、引流是重要手段，部分患者一般可在2周內(nèi)好轉(zhuǎn)，對于持續(xù)2周以上的積液及感染，則可認為是較難吸收。反復(fù)的加壓包扎反而致使皮瓣易于收縮及壞死，此類患者則須考慮手術(shù)取出植入物或行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。Neelam Vaid認為，對于皮瓣出現(xiàn)感染壞死的患者，如若組織學檢查發(fā)現(xiàn)植入體表面已形成細菌生物膜，則有必要盡早手術(shù)取出植入體[13]。

3 排異反應(yīng)

排異反應(yīng)多指機體對植入物的一種“抗拒”表現(xiàn)，因植入體的材質(zhì)不同，患者的體質(zhì)不同，所以機體的“抗拒”表現(xiàn)也不盡相同。但取植入體處組織行組織學檢查，鏡下見大量巨噬細胞及異物巨細胞是其較為典型的表現(xiàn)[14]。就人工耳蝸植入術(shù)而言，患者不僅體內(nèi)有植入體，體外還有佩戴裝置，這便使得植入體對機體的刺激較一般的植入物要強。因植入體排異反應(yīng)表現(xiàn)為多種多樣，且此類反應(yīng)時間可出現(xiàn)在術(shù)后幾月至術(shù)后幾年，甚至數(shù)十年，所以臨床上也較難辨別，故此類患者的相關(guān)報道及文獻不多。彭雪、黃茂華曾報道過1例此類患者，主要表現(xiàn)為植入體區(qū)反復(fù)發(fā)作的腫脹，給予多次抗感染、穿刺引流后，植入體附近皮膚破潰，最終行手術(shù)將耳蝸取出[15]。Kroncnbcrg曾報道過2例對Nucleus22型人工耳蝸植入體硅膠成分排異的病例，1例為耳蝸植入術(shù)后1年，植入體處形成瘺管，取分泌物行細菌培養(yǎng)，顯示陰性，取出耳蝸后，于對側(cè)植入新的同型耳蝸，隨訪7年未見異常；1例為植入耳蝸后，傷口出現(xiàn)化膿、感染，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌感染，給予敏感抗生素長期治療后，癥狀無明顯改善，手術(shù)移除植入物后，傷口迅速愈合。2例患者均取植入體處組織行組織學檢查，均發(fā)現(xiàn)巨細胞浸潤[16]。Puri報道過1例對Nucleus 24 contour型耳蝸過敏的病例，在術(shù)后，植入體處出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅腫、化膿等癥狀，無發(fā)熱，白細胞計數(shù)正常，經(jīng)檢測，發(fā)現(xiàn)患者對耳蝸組件中的液體硅橡膠LSR—30排異，予以更換為LSR—70后上述癥狀消失[17]。

Hey JinLim等人認為，對于耳蝸排異反應(yīng)，抗組胺及糖皮質(zhì)激素保守治療可取得一定療效，但最終結(jié)果需行二次手術(shù)將耳蝸取出或更換[18]。因人工耳蝸價格昂貴且結(jié)構(gòu)精細，一旦出現(xiàn)問題，將對患者及家庭產(chǎn)生重大的打擊，故術(shù)前應(yīng)向患者詳細詢問過敏史，必要時需行過敏原檢查，盡可能提前預(yù)防此類情況發(fā)生[19]。對于有過敏體質(zhì)及過敏史的高?；颊?，必要時需行脫敏治療，條件允許時也可以由耳蝸廠家提供過敏樣品測試盒，根據(jù)測試結(jié)果提供患者所需的特制的人工耳蝸裝置。

4 腦脊液耳漏

腦脊液耳漏是人工耳蝸植入術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，其多見于內(nèi)耳發(fā)育畸形、耳蝸與內(nèi)耳道底之間的骨性隔板發(fā)育缺如、外淋巴液與腦脊液異常溝通的患者。邱建華曾報道過2例此類患者，均為共同腔畸形患者，其中，1例于術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)并明確診斷，于術(shù)后第二天行腦脊液耳漏修補術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液漏口位于耳蝸鼓階開窗處；另外1例于術(shù)后保守治療5天無明顯效果后行手術(shù)探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)漏口位于卵圓窗處，2例患者均以大塊肌肉筋膜填塞術(shù)腔漏口，術(shù)后恢復(fù)良好[20]。

Wootten認為，術(shù)后腦脊液耳漏的發(fā)生，與年齡無直接關(guān)系，即成人和兒童之間無明顯差異，是否有耳蝸畸形，對術(shù)后腦脊液耳漏的發(fā)生也無明顯影響[21]。對于此類患者，術(shù)中需嚴密封堵造漏口，與此同時，需仔細檢查鐙骨底板處是否有腦脊液漏出[22]。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦脊液耳漏，可先通過保守觀察，給予降顱壓、激素、嚴格半臥位等對癥處理，如耳漏癥狀無好轉(zhuǎn)，則須立即進行二次手術(shù)封堵漏口，避免腦膜炎、顱內(nèi)感染的發(fā)生。

5 電極位置不佳或移位

電極位置不佳主要表現(xiàn)在術(shù)后開機后，患者可以聽到聲音，但是言語識別率較差，經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)植入體故障的一類并發(fā)癥。主要原因在于電極植入位置過淺或耳蝸骨化，電極不能完全植入，對于此類患者，為得到滿意的言語聽力，需行二次手術(shù)重新植入電極。國內(nèi)有文獻報道過4例此類病例：3例給予同側(cè)重新植入，1例因同側(cè)骨化纖維嚴重無法植入，遂行對側(cè)植入；其中1例再次植入后效果未見明顯改善，另外3例聽力及言語識別率均有明顯提高[2]。

電極移位主要指電極位置發(fā)生偏移導(dǎo)致患者術(shù)后言語、聽力受損的一類并發(fā)癥。Carlos Miguel Chiesa Estomba曾報道過1例此類病例，并認為為了避免此類并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)緊密固定設(shè)備，植入通道應(yīng)更小、更緊密，用磨鉆磨出一個穩(wěn)定的移植床，將設(shè)備完全固定在骨骼上[5]。邱建華認為電極移位可能與術(shù)中電極固定欠佳、術(shù)后瘢痕組織收縮、牽拉以及嬰幼兒顱骨菲薄等因素有關(guān)。若電極移位個數(shù)較少可不影響整體工作，但多個電極移位則需要二次植入，預(yù)防電極移位發(fā)生的關(guān)鍵是術(shù)中對耳蝸造口的封閉和植入裝置的固定[22]。

6 電極未植入耳蝸

人工耳蝸植入術(shù)是一類極其精細的手術(shù)，其關(guān)鍵是要將人工耳蝸電極全部植入到患者耳蝸內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)耳蝸電極植入位置異常，則需要再次手術(shù)進行糾正。雖然人工耳蝸植入技術(shù)在不斷進步，術(shù)者水平也在不斷提高，但電極植入位置異常的情況也時有發(fā)生。路遠、曹克利曾報道過25例人工耳蝸植入術(shù)后行二次植入術(shù)的病例，其中有3例為耳蝸植入下鼓室氣房中，患者耳蝸骨階未被打開，術(shù)后開機無明顯反應(yīng)，遂行二次植入術(shù)[2]。孫家強等人曾報道過在2003年1月至2014年1月之間695例人工耳蝸植入的病例，其中有2例出現(xiàn)電極植入上半規(guī)管，發(fā)生率為0.28%，2例均為兒童，術(shù)前耳蝸CT及核磁未見明顯異常，其中1例術(shù)后出現(xiàn)明顯眩暈，經(jīng)CT檢查示電極植入上半規(guī)管；另一例為術(shù)中NRT檢測時無反應(yīng)，行耳蝸X線檢查見電極位置異常，遂再次放置電極，行NRT、X線檢查未見異常。作者認為，圓窗小是耳蝸電極植入半規(guī)管的重要原因，術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測、X線片，術(shù)后CT均對發(fā)現(xiàn)耳蝸電極植入錯位有幫助[23]。李紅敏曾報道過1例人工耳蝸電極誤植入上半規(guī)管的病例，為耳蝸術(shù)后第六天行常規(guī)耳蝸X線片發(fā)現(xiàn)，遂再次手術(shù)重新放置電極，術(shù)后開機反應(yīng)良好[24]。

為了避免此類情況，要求術(shù)者對耳蝸植入技術(shù)有深刻的理解和掌握，術(shù)前閱片需了解術(shù)耳耳蝸的發(fā)育狀況，有無畸形，蝸窗是否有骨化等，術(shù)中需做到仔細辨別解剖部位，如不能確定電極是否植入到耳蝸內(nèi)，術(shù)中行耳蝸X線拍片或CT掃描有助于確定，術(shù)后CT也有助于診斷。術(shù)后要密切觀察患者狀態(tài)，開機后對聲音有無反應(yīng)等，一旦發(fā)現(xiàn)電極未植入耳蝸，則須再次手術(shù)將電極植入耳蝸。

7 顳骨病變

部分患者由于人工耳蝸植入術(shù)后顳骨出現(xiàn)病理性改變需行再次手術(shù)，主要表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)發(fā)作的急性中耳炎、乳突炎和術(shù)耳的膽脂瘤形成[2]，路遠、曹克利曾報道過25例人工耳蝸植入術(shù)后行二次植入術(shù)的病例，其中1例出現(xiàn)顳骨病變，表現(xiàn)為術(shù)后3年術(shù)耳反復(fù)出現(xiàn)流膿癥狀。A.Farinetti等人曾報道過403例人工耳蝸植入術(shù)后并發(fā)癥在成人和兒童之間的差異，值得注意的是，168例成年人耳蝸術(shù)后，只有1例出現(xiàn)膽脂瘤，其余顳骨病變均未發(fā)生；235例兒童耳蝸術(shù)后，出現(xiàn)乳突炎4例，膽脂瘤1例，鼓膜穿孔1例，均行手術(shù)治療后康復(fù)，耳蝸功能無明顯影響[25]。Peter M.Vila等人認為，人工耳蝸植入術(shù)后，患者發(fā)生中耳感染是一種常見現(xiàn)象，通常不會引起耳蝸術(shù)后并發(fā)癥，感染擴散到頭皮或者植入體附近時，給予抗感染治療仍可消除感染，有抽出物時，應(yīng)進行藥敏及培養(yǎng)，使用敏感抗生素，但是對于反復(fù)發(fā)作的感染，則須行手術(shù)治療，必要時須取出耳蝸[26]。

顳骨病變主要考慮耳蝸植入操作過程中使外耳道后壁及鼓膜受損所致。因耳蝸電極植入至耳蝸，一旦顳骨出現(xiàn)病變，尤其出現(xiàn)感染后，病變可沿電極擴散到內(nèi)耳，甚至到顱內(nèi)，引起嚴重的內(nèi)耳病變及顱內(nèi)感染，因此，一旦出現(xiàn)此類情況，則須立即采取治療控制感染，必要時需取出耳蝸。對于耳蝸植入術(shù)前有中耳炎等顳骨病變的患者，應(yīng)先行手術(shù)治療，修補鼓膜，清除膽脂瘤，使中耳保持相對封閉、清潔環(huán)境，再行人工耳蝸植入。

8 面神經(jīng)刺激

面神經(jīng)刺激征是耳蝸植入術(shù)后的少見并發(fā)癥，國外文獻報道其術(shù)后發(fā)生率約在1%至14.9%之間[27]。主要表現(xiàn)為開機后面神經(jīng)支配的肌肉出現(xiàn)抽搐、震動感。

面神經(jīng)刺激征是患者除聲音感受以外的一種非聽覺反應(yīng)，常與耳蝸畸形、面神經(jīng)的解剖變異及骨壁的異常有關(guān)。主要原因為：極少數(shù)的耳蝸患者存在面神經(jīng)先天的走形變異，面神經(jīng)的迷路段與鼓階距離極近，如若患者骨壁較薄及電極插入位置與面神經(jīng)較近的影響，當接收裝置接收到外部聲音致使電極放電時，電流刺激可經(jīng)骨壁擴散到對應(yīng)的面神經(jīng)而產(chǎn)生面神經(jīng)刺激征。如果植入的是直電極，其電極緊貼于鼓階的外側(cè)壁，則更加靠近面神經(jīng)，若選用與蝸軸的彎曲度相匹配的彎電極將減少面神經(jīng)刺激征的出現(xiàn)。Christina H.Fang等人認為，CFD（cochlear-facial dehiscence）會增加耳蝸術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)刺激的可能性，但不是手術(shù)的絕對禁忌癥。且曾報道過3例此類病例，3例患者術(shù)前顳骨CT示均為CFD，其中1例術(shù)后未出現(xiàn)任何面神經(jīng)刺激癥狀，2例出現(xiàn)面神經(jīng)刺激癥狀，并通過關(guān)閉相關(guān)電極，達到治愈[28]。

面神經(jīng)刺激征有以下特點：

（1）伴隨聲音出現(xiàn)，安靜環(huán)境下耳蝸電極無電流產(chǎn)生，故面肌抽搐輕或不抽搐，面肌抽搐程度隨外界聲音強度的增加而癥狀加重；

（2）安靜狀態(tài)下，患者講話時引起電極放電從而刺激面神經(jīng)，引起反應(yīng)，但若患者不發(fā)聲僅做口形動作則不出現(xiàn)；

（3）與實時聽聲時的電極舒適閾水平相關(guān)，舒適閾越高，抽搐越嚴重；

（4）刺激時間越長，面神經(jīng)刺激征越重；

（5）面部抽搐時無明顯痛感；

對于此類患者，通常采用調(diào)解或者關(guān)閉相關(guān)電極來緩解甚至治愈面肌刺激癥狀。也有文獻報道，經(jīng)調(diào)解或者關(guān)閉電極后面肌刺激癥狀改善不佳，須行手術(shù)將直電極更換為彎電極從而達到治愈目的[29]。

9 硬膜外血腫

硬膜外血腫是人工耳蝸植入術(shù)后的嚴重且罕見的并發(fā)癥，此類并發(fā)癥往往比較兇險，對患者生命造成威脅，故因高度重視。Sujuan Li等人曾報道過國內(nèi)首例人工耳蝸植入術(shù)后發(fā)生硬膜下血腫的病例[30]，患者是一名7歲男童，無家族耳聾病史及自身免疫性疾病病史，術(shù)前CT示雙側(cè)耳蝸正常，乳突氣化良好，選擇左側(cè)植入Med-El Sonata型人工耳蝸，手術(shù)順利，無活動性出血，術(shù)后患兒蘇醒后狀態(tài)較差，考慮全麻術(shù)后的正常反應(yīng)，未重視。術(shù)后10-15小時內(nèi)嘔吐兩次，約180ml，為胃內(nèi)容物，查血常規(guī)示血紅蛋白從術(shù)前12.4 g/dl降至9.8 g/dl，查體患兒對光反射靈敏，沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭部敷料清潔，口腔、鼻腔無血液流出，故考慮應(yīng)激性潰瘍可能，給予胃腸減壓、補液、止血治療。術(shù)后26小時，患兒呈嗜睡狀態(tài)，且雙側(cè)瞳孔不等大，急查頭顱CT顯示廣泛的硬膜外血腫壓迫左側(cè)半球，大腦中線向右偏移2.8mm。遂行緊急開顱手術(shù)，術(shù)中見血腫位于植入體下，抽出積血約80ml，修補骨瓣，重新放置植入體，術(shù)后復(fù)查CT，未見硬膜外血腫及中線移位，出院開機后，耳蝸工作狀態(tài)良好。

Gosepath等人認為，對于此類并發(fā)癥，主要考慮為腦膜中動脈的硬膜分支受到耳蝸植入體的損傷所致[31]。人工耳蝸植入術(shù)，需要用磨鉆在患者顳骨表面磨出大小、深淺合適的植入體骨槽，骨槽太深容易造成顱內(nèi)損傷，太薄使植入體突出太多造成植入體處皮膚張力過大，容易壞死，再者，患者年齡、性別、營養(yǎng)狀況對顳骨發(fā)育均有影響，骨槽的深淺就更難控制，這對于術(shù)者來說，無疑是一種極大的挑戰(zhàn)。

綜上所述，在人工耳蝸植入術(shù)后行二次手術(shù)的患者中，植入體故障占有相當比例，主要考慮為患者多為兒童、青少年，此年齡段患者好動，自我保護意識差，從而造成植入體易受損。皮瓣感染壞死在各類報道中也較為多見，對于此類患者要早發(fā)現(xiàn)，早治療，盡量保留耳蝸，如發(fā)現(xiàn)感染難以控制，則須盡早手術(shù)。對于術(shù)后發(fā)生排斥反應(yīng)的此類情況，術(shù)前應(yīng)詳細詢問過敏史，必要時行過敏原檢查，甚至制定特定耳蝸裝置；且對于同一患者，術(shù)耳出現(xiàn)排斥反應(yīng)取出耳蝸后，行對側(cè)同型號耳蝸植入后未出現(xiàn)排斥反應(yīng)，此類現(xiàn)象仍值得每一位耳科醫(yī)生去探索、深思。對于腦脊液耳漏、電極位置不佳或移位、電極未植入耳蝸、顳骨病變、面神經(jīng)刺激、硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥，則需要術(shù)者術(shù)前詳細閱片，了解、掌握患者耳蝸是否有畸形，為何種畸形，面神經(jīng)走形是否有變異；術(shù)中操作時，應(yīng)盡量將電極完全植入耳蝸，且用筋膜完全封閉漏口，避免面神經(jīng)損傷及電極對面神經(jīng)的刺激；骨槽深淺則應(yīng)根據(jù)患者顱骨的薄厚、發(fā)育狀況來決定；術(shù)后須仔細觀察患者病情，一旦發(fā)現(xiàn)上述并發(fā)癥須盡快采取措施，必要時行二次手術(shù)。

近年來，人工耳蝸植入術(shù)后的各類并發(fā)癥都有相對降低的趨勢，但人工耳蝸植入患者的數(shù)量迅速增長，術(shù)后嚴重并發(fā)癥需要二次手術(shù)的患者數(shù)量并未減少，如何減少人工耳蝸植入術(shù)后二次手術(shù)的發(fā)生，減輕患者及其家庭的負擔及痛苦，仍是擺在每一位耳科醫(yī)生面前的難題。