柴貴娟 李野 孟穎迪 趙明

吉林大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長春 130041）

中耳腺瘤（adenoma of the middle ear）是一種罕見的中耳原發(fā)性腫瘤，約占中耳腫瘤的2%[1]。2005年，世界衛(wèi)生組織將中耳腺瘤定義為具有黏液和神經(jīng)內(nèi)分泌雙向分化的中耳良性腺性腫瘤。由于該病發(fā)病率低、臨床特點不典型，臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，診斷困難，易與其他中耳疾病相混淆?，F(xiàn)報告1例我院收治的中耳腺瘤病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，擬為臨床診治中耳腺瘤提供借鑒。

1 病例資料

患者女，60歲，因“味覺減退2天，右側(cè)面癱1天”入院?；颊?0年前出現(xiàn)雙耳聽力漸近性下降，右耳間斷性流膿,偶有血絲，無臭味，無豆腐渣樣物，不伴有耳鳴、耳痛；5年前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“右耳慢性化膿性中耳炎、左耳神經(jīng)性耳聾”。該患2天前出現(xiàn)味覺減退，1天前出現(xiàn)右側(cè)閉目不能，鼻唇溝變淺，口角歪斜。體格檢查：右側(cè)外耳道后壁突出粉紅色新生物，可見少量膿性分泌物，鼓膜示不見；左耳鼓膜完整，標(biāo)志清；右側(cè)閉目不能、鼻唇溝變淺，口角歪斜。輔助檢查：電子耳鏡下可見右耳外耳道后壁突出新生物，遮擋鼓膜（圖1）。純音測聽：右耳混合聾，骨導(dǎo)平均聽閾為46dB HL,氣導(dǎo)平均聽閾為80dB HL，骨氣導(dǎo)差34dB HL；左耳骨氣導(dǎo)無響應(yīng)。顳骨、內(nèi)耳、顱底CT顯示右側(cè)外耳道、鼓室、鼓竇、乳突內(nèi)充滿軟組織密度影，聽小骨鏈存在，未見破壞；鼓室、鼓竇周圍骨質(zhì)及鼓室盾板未見明顯破壞，面神經(jīng)管水平段局部骨質(zhì)缺如（圖2），左側(cè)中耳乳突及外耳道未見異常密度影?；颊哂谕庠盒蠱RI顯示右側(cè)乳突及鼓室可見斑片狀等T1稍長T2信號影（圖3）。入院診斷為：慢性化膿性中耳炎（右），外耳道腫物（右），周圍性面癱（右）House-Brackmann面神經(jīng)功能IV級，神經(jīng)性耳聾（左）。全麻下行耳顯微鏡下右耳開放式乳突切除+鼓室成形術(shù)。術(shù)中見鼓室內(nèi)紅色質(zhì)軟腫物，切除時搏動性出血，腫物包繞聽骨，面神經(jīng)水平段近錐段約2mm骨質(zhì)缺損，面神經(jīng)裸露。術(shù)后常規(guī)病理：形態(tài)學(xué)特征及免疫組化染色結(jié)果支持中耳腺瘤（類癌）。HE染色（圖4）：腫瘤腺體密集，呈小梁排列，細(xì)胞大小較一致，細(xì)胞核小而居中，無核分裂象；免疫組化染色結(jié)果(圖 5)∶Cg A(局灶+)、Syn(+)、CD56(+)、CK(AE1/AE3)(+)、CK8/18(+)、Ki67(陽性率 1%)、S-100(-)。術(shù)后4個月復(fù)查CT，乳突及鼓室術(shù)后改變，無腫瘤復(fù)發(fā)跡象（圖6）?，F(xiàn)隨訪1年，腫瘤無復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前耳鏡右耳外耳道后壁突出新生物，表面光滑，堵滿外耳道，遮擋鼓膜Fig.1 A round mass located at the posterior wall of the right external auditory canal shielding the tympanic membrane under otoscopic examination

圖2 術(shù)前顳骨CT A、B右側(cè)外耳道、鼓室及乳突內(nèi)充滿軟組織密度影，包繞聽小骨，無骨質(zhì)破壞，C、D面神經(jīng)水平段骨質(zhì)缺損Fig.2 The temporal bone CT coronal and axial images showed that the right external auditory canal,tympanum and mastoid were filled with soft tissue density mass without osteolytic invasion;The construction of the ossicular chain was conservative，although it was covered with tumor．Osseous destruction was observed at the horizontal facial nerve

圖3 術(shù)前MRI右側(cè)乳突及鼓室可見斑片狀等T1稍長T2信號影Fig.3 Preoperative MRI showed lesions appeared patchy equal T1 and long or equal T2 signals in the right tympanum and mastoid

圖4 HE染色（ 100)腺體呈小梁背靠背排列，細(xì)胞大小較一致，呈立方狀，細(xì)胞核居中，無核分裂象Fig.4 H-E staining×100 showed glands arranged back to back.The cells were cuboidal with uniform shape and size，and the nucleolus lay in the center，without mitotic figures

圖5 免疫組化結(jié)果A：Syn(+)免疫組化( 100);B：CK8/18(+)免疫組化( 100);C：CK(AE1/AE3)(+)免疫組化( 100);D∶CD56(+)免疫組化( 100)。Fig.5 A:Syn(+)immumohistochemical staining×100;B:CK8/18(+)immumohistochemical staining×100C:CK(AE1/AE3)(+)immumohistochemical staining×100D:CD56(+)immumohistochemica staining×100．

圖6 術(shù)后4個月CT右耳乳突術(shù)后改變，未見腫瘤復(fù)發(fā)Fig.6 At four month follow-up after tympanomastoidectomy，no recurrence of the tumor was found on the CT scan.

2 討論

2.1 認(rèn)識過程

中耳腺瘤罕見，迄今國外報道病例50余例，國內(nèi)報道僅10余例。1976年Hyams和Michaels研究了20例了原發(fā)于中耳的腺瘤樣腫瘤，認(rèn)為該腫瘤起源于中耳黏膜上皮，并首次將其命名為“中耳腺瘤”[2]。1980年Murphy等發(fā)現(xiàn)部分中耳腺瘤病例行免疫組化檢查時多種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物呈陽性，并稱之為“中耳類癌(carcinoid tumor of the middle ear)”[3]。隨著免疫組化和電鏡技術(shù)的發(fā)展，不同研究發(fā)現(xiàn)中耳腺瘤和中耳類癌都同時具有外分泌(分泌黏液)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能，故認(rèn)為其為同一種腫瘤。2014年Xu等提出中耳腺瘤／中耳類癌，既非純粹的腺瘤也非純粹的類癌，建議將其命名為“混合性上皮神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤”[4]?，F(xiàn)世界衛(wèi)生組織將中耳腺性腫瘤、中耳神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、中耳類癌作為中耳腺瘤的同義詞。

2.2 臨床特點

中耳腺瘤發(fā)病年齡跨越14-80歲，男女無差別，均為單側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)不典型，最常見的癥狀為聽力下降，其次為耳痛、耳鳴，其他癥狀包括耳溢液、耳脹滿感，少數(shù)患者出現(xiàn)眩暈、面癱。Torske[5]及Zehlicke[6]所報道出現(xiàn)面癱的病例，考慮為腫瘤壓迫面神經(jīng)骨管或者局部解剖結(jié)構(gòu)畸形造成。腺瘤多局限于中耳，少數(shù)病例腫瘤可突破鼓膜，突出到外耳道[5,7]。純音測聽多表現(xiàn)為傳導(dǎo)性耳聾，也可表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾及混合性聾。在顳骨CT上，通常是中耳鼓室或乳突中軟組織團(tuán)塊影，可包繞聽小骨，很少有周圍骨質(zhì)破壞[8]。Maitz等報告稱中耳腺瘤核磁共振表現(xiàn)在T1像上與腦白質(zhì)呈等信號或略高于腦白質(zhì)；在T2像上，腫瘤近似于腦灰質(zhì)的信號強(qiáng)度[8]。影像學(xué)表現(xiàn)雖缺乏特異性，但在鑒別診斷、明確腫瘤范圍以及制訂手術(shù)方案上有重要參考意義。

本例患者特點：1、腫瘤突破鼓膜，右外耳道可見一粉紅色新生物，堵滿外耳道，臨床醫(yī)生在查體時應(yīng)與外耳道肉芽、慢性化膿性中耳炎甄別，警惕誤診、漏診；2、主要臨床表現(xiàn)為聽力下降，伴耳流膿；患者就診前短時間內(nèi)出現(xiàn)了味覺減退和面癱，術(shù)中可見鼓索神經(jīng)被腫瘤緊密包繞、壓迫，清除包裹腫瘤過程中鼓索神經(jīng)斷裂，面神經(jīng)水平段近錐段骨質(zhì)缺如，由此考慮中耳腺瘤存在一定的侵襲性；該患術(shù)前2天、術(shù)后3天使用甲強(qiáng)龍80mg/d，術(shù)后1周患者面癱癥狀緩解。因此，考慮術(shù)前面癱是由于面神經(jīng)被腫瘤組織壓迫引起。

2.3 診斷與鑒別診斷

由于中耳腺瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，難以通過術(shù)前檢查明確診斷。術(shù)前容易誤診為中耳炎、膽脂瘤等中耳良性病變。突破外耳道的腺瘤應(yīng)與外耳道炎性肉芽腫、外耳道膽脂瘤、外耳道耵聹腺腫瘤、腺樣囊性癌鑒別。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤組織供血豐富，與先前報道一致，故術(shù)前影像學(xué)注意與鼓室球瘤、海綿狀血管瘤相鑒別。中耳海綿狀血管瘤在MRI上常表現(xiàn)為分葉狀軟組織影，并存在液體流空現(xiàn)象；鼓室球瘤在MRI的T1加權(quán)像上病灶多表現(xiàn)為等信號，T2加權(quán)像上多表現(xiàn)為較高信號,增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化[9]，強(qiáng)化程度明顯高于中耳腺瘤，結(jié)合波動性耳鳴病史，二者可鑒別。

術(shù)中冰凍切片的診斷價值有待商榷。Mills等在對32例中耳腺瘤進(jìn)行冰凍切片檢查，均未回報中耳腺瘤，其中21例診斷為神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤,6例診斷為慢性中耳炎，5例診斷為膽脂瘤[10]。由此可見，術(shù)中冰凍切片結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性很有限，臨床工作中應(yīng)謹(jǐn)慎對待。確診該病依賴于術(shù)后病理學(xué)檢查，免疫組化起著關(guān)鍵作用。中耳腺瘤無包膜，腫瘤細(xì)胞排列多樣，大小較一致，罕見核分裂象。免疫組化檢查顯示，腫瘤細(xì)胞較為恒定地雙向表達(dá)CK、波形蛋白，其中CK7及CK5／6在中耳腺瘤中的表達(dá)方式具有一定特征性；較彌漫表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物；不表達(dá)肌上皮標(biāo)志物S-100蛋白、Calponin；Ki-67染色示陽性指數(shù)低[5,11]。

2.4 治療方式及預(yù)后

手術(shù)切除是該病最主要的治療手段。手術(shù)方式取決于病變范圍，主要包括乳突根治術(shù)和鼓室探查術(shù)，其他術(shù)式包括鼓室乳突切除術(shù)、巖錐部分切除術(shù)、外耳道腫塊切除術(shù)等。有研究表明復(fù)發(fā)的主要原因為腫瘤細(xì)胞殘留，故腫瘤包裹聽小骨時，可切除聽骨，同期行聽骨鏈重建術(shù)，以改善聽力[7]。復(fù)發(fā)后需二次手術(shù)切除。術(shù)后放療和化療與預(yù)后的關(guān)系目前尚無相關(guān)性的分析。有學(xué)者提出放射治療甚至可能誘發(fā)腫瘤的惡性轉(zhuǎn)化。多數(shù)病例傾向中耳腺瘤為良性，預(yù)后良好。但有報道指出中耳腺瘤存在侵襲性、局部浸潤及轉(zhuǎn)移能力[12,13]。因而中耳腺瘤應(yīng)歸為潛在低度惡性腫瘤，術(shù)后需長期隨訪。