田 影，張朝暉，馬 靜，李品川，徐 強(qiáng)

1 臨床資料

患者男性，45歲。因“車禍致雙臀部及髖部破潰1個(gè)月，腹部切口裂開10 d”入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月因車禍外傷就診于外院，因“失血性休克、左側(cè)骶骨翼骨折、左側(cè)恥骨支骨折、雙側(cè)坐骨支骨折、腰椎L1～L5左側(cè)橫突骨折、多發(fā)肋骨骨折、尿道斷裂、創(chuàng)傷性濕肺”收入ICU，予積極補(bǔ)血、擴(kuò)容、抗休克等治療，同時(shí)行膀胱穿刺造瘺術(shù)。檢查發(fā)現(xiàn)直腸損傷，直腸粘膜破裂達(dá)1/2周，遂行開腹探查、乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)。術(shù)后因骨盆骨折大量出血、臀部及髖部間斷抽出陳舊性出血，體溫持續(xù)升高，雙側(cè)髖部出現(xiàn)破潰，考慮血腫感染，再次行清創(chuàng)、引流術(shù)，雙側(cè)臀部及髖部均予以切開引流、部分壞死皮膚切除。術(shù)后予以每日傷口換藥清創(chuàng)，體溫逐漸平穩(wěn)。后出現(xiàn)腹壁切口脂肪液化，切口裂開，予生肌膏換藥。療效欠佳，轉(zhuǎn)入我院。患者進(jìn)食正常，造瘺口排尿排便通暢。查體：T 38.6 ℃，P 119 次/min，R 21 次 /min，BP 140/90 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。神清，貧血貌，眼瞼蒼白。胸部胸帶外固定，雙下肺呼吸音低，未及明顯干濕啰音。心音可，律齊，HR 119 次/min。雙下肢不腫。腹平坦，腹部正中見手術(shù)瘢痕。手術(shù)切口下方見傷口裂開，約8 cm×2 cm大小，深約1 cm，肉芽欠鮮活。下腹正中見膀胱造瘺口，左腹部見結(jié)腸造口，通暢。雙側(cè)臀部及髖部傷口敷料呈黃綠色，左臀部及髖部見3個(gè)創(chuàng)面，較大者約8 cm×5 cm大小，表面皮膚壞死，觸及一潛腔，深約12 cm。另2個(gè)約3 cm×2 cm大小，均可觸及潛腔，深約10 cm，分泌物較多，氣味臭穢。右臀部及髖部見一約40 cm×20 cm大小創(chuàng)面，皮緣不整，觸及多個(gè)潛腔，較大的深約10 cm，分泌物少許，肉芽新鮮。觸診肝脾不大，創(chuàng)周可及壓痛。腸鳴音約5 次/min。舌紅，少苔；脈滑數(shù)。ECG示竇性心動(dòng)過(guò)速，懷疑輕微ST-T段異常，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。外院腹盆CT：雙側(cè)胸腔積液；左下肺鈣化灶；脂肪肝，肝左葉鈣化灶，考慮副脾；乙狀結(jié)腸造口術(shù)后改變，腹腔內(nèi)部分腸管積氣、擴(kuò)張；腹腔及盆腔內(nèi)脂肪間隙密度增高，雙側(cè)腹膜及腎周筋膜略增厚；膀胱引流術(shù)后改變，尿道及直腸周圍結(jié)構(gòu)欠清晰；雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，L2～L5左側(cè)橫突、雙側(cè)坐骨支、雙側(cè)恥骨、骶骨左上部骨折；左側(cè)腰大肌、左側(cè)恥骨、坐骨周圍肌肉增粗、模糊，考慮外傷后改變；雙側(cè)腰部、雙側(cè)臀部、雙側(cè)股部外側(cè)皮下軟組織增厚、密度增高并多發(fā)局限性氣體及液體密度影，結(jié)合臨床，考慮炎性病變可能性大。入院診斷：多發(fā)性潰瘍；腹部術(shù)后傷口感染；多發(fā)性骨折；雙側(cè)胸腔積液；膀胱造瘺術(shù)后；乙狀結(jié)腸造口術(shù)后；貧血；低蛋白血癥；脂肪肝。予以全身治療，血必凈注射液、頭孢唑肟鈉注射液抗感染；血栓通注射液改善循環(huán)；平喘，化痰，膀胱灌洗。創(chuàng)面清創(chuàng)，化腐生肌法處理創(chuàng)面，負(fù)壓閉式引流以給邪出路，生肌象皮膏偎膿長(zhǎng)肉，點(diǎn)狀植皮。中藥治以益氣養(yǎng)陰，托瘡生肌，方以八珍湯加清營(yíng)湯加減：川芎15 g，白芍15 g，甘草15 g，黨參20 g，茯苓12 g，白術(shù)15 g，生地黃15 g，熟地黃12 g，金銀花10 g，連翹10 g，玄參20 g，麥冬10 g，丹參10 g，黃連5 g，水牛角粉3 g（沖服）、天花粉20 g，穿山甲3 g，（先煎）黃芪60 g，當(dāng)歸20 g。水煎服，1 劑/d。1周后訴食欲不振，加用焦三仙各10 g。傷口分泌物培養(yǎng)為醋酸鈣鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌；痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌；尿培養(yǎng)為大腸埃希菌；微生物動(dòng)態(tài)真菌監(jiān)測(cè)（－）。據(jù)藥敏結(jié)果更換抗生素為哌拉西林鈉他唑巴坦。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.74×109/L，中性粒細(xì)胞比率 57.24%，紅細(xì)胞 3.11×1012/L，血紅蛋白 94 g/L；C-反應(yīng)蛋白 80 mg/L；纖維蛋白原 4.39 g/L；尿常規(guī)：BLD（++）、WBC（±）；肝功能：ALT 46 U/L，TP 60.4 g/L，ALB 30.3 g/L，DBIL 10.6 μmol/L，GGT 99 U/L，ALP 137 U/L，AST 44 U/L，TG 1.89 mmol/L，HDL-C 0.74 mmol/L；腎功無(wú)異常；電解質(zhì)：血Na+132.5 mmol/L；Cl-94.5 mmol/L。住院時(shí)間123 d，傷口近愈合，左臀部未愈合傷口約1.5 cm×1 cm大小，無(wú)分泌物，肉芽組織新鮮。出院自行換藥。出院后1周，創(chuàng)面完全愈合。

2 討論

車禍致下肢及髂腰部大面積皮膚缺損壞死及合并感染的治療，一直是臨床棘手問(wèn)題。由于該部位的創(chuàng)傷大多為較嚴(yán)重的車禍或者擠壓傷，通常合并有骨折及重要臟器損傷等，在搶救生命完成后，及時(shí)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理，可有效防止并發(fā)癥[1]。創(chuàng)面床準(zhǔn)備的概念最早由Falanga[2]提出，并描述了傷口的TIME概念。筆者在創(chuàng)面床準(zhǔn)備理論指導(dǎo)下，結(jié)合中醫(yī)外科特色，將現(xiàn)代理論與傳統(tǒng)中醫(yī)藥技術(shù)結(jié)合，外治以化腐生肌法處理創(chuàng)面，蠶食清創(chuàng)至創(chuàng)面基底部肉芽新鮮，生肌象皮紗條聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）刺激肉芽組織生長(zhǎng)，生肌爬皮。待肌平皮長(zhǎng)期，采用點(diǎn)狀植皮結(jié)合VSD以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，獲得了滿意的療效。

2.1 組織處理（T） 創(chuàng)面處理步驟：(1)清洗傷口。其目的是減少傷口內(nèi)的細(xì)菌量及毒素吸收，清除傷口腐敗組織，使傷口保持清潔，為傷口愈合提供清潔環(huán)境。傷口清潔液最佳選擇為生理鹽水，是目前國(guó)內(nèi)外的共識(shí)。生理鹽水是最接近人體pH值、無(wú)毒、無(wú)刺激的液體，且經(jīng)濟(jì)有效。酒精、碘伏、苯扎氯銨等消毒液，除了對(duì)細(xì)菌有殺滅作用外，對(duì)正常的機(jī)體組織也有損傷。實(shí)踐證明，生理鹽水清洗傷口安全有效[3]，而且可以避免消毒液對(duì)創(chuàng)面刺激引起的疼痛。(2)清創(chuàng)。清創(chuàng)是將壞死的組織清除出創(chuàng)面，保持傷口潔凈，血供充足，肉芽新鮮，為傷口愈合營(yíng)造出一個(gè)良好的環(huán)境。如創(chuàng)基壞死組織較多，以壞死肌腱、筋膜為主，呈黃色“腐肉”，伴炎性滲出，創(chuàng)基組織明顯水腫，創(chuàng)周皮緣壞死，可及較深皮下潛腔，行手術(shù)清創(chuàng)。利器清創(chuàng)由于能加速創(chuàng)口愈合并降低并發(fā)癥，被認(rèn)為是清創(chuàng)的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。需遵循清創(chuàng)勿盡的原則，務(wù)必待“護(hù)場(chǎng)”[5]形成方可，“飄浮”剪除軟化的壞死組織。與正常組織交界部分，換藥時(shí)可采用“蠶食法”逐漸清除。清除晦暗或高突肉芽組織，露出新鮮肉芽組織。皮下潛腔無(wú)需全部敞開，利于引流通暢即可，刮匙清除腔內(nèi)壞死組織。術(shù)后給予適當(dāng)加壓或VSD，可使?jié)撉槐M快閉合。清創(chuàng)后可取創(chuàng)面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)術(shù)后進(jìn)一步抗菌治療。

2.2 炎癥和感染的控制（I） VSD是創(chuàng)面治療領(lǐng)域中的一個(gè)里程碑。由于有高效引流、消滅死腔，有效縮短病程,減輕病人痛苦,有效避免交叉感染等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)，在嚴(yán)重軟組織缺損、急慢性創(chuàng)面的治療或促進(jìn)移植皮膚的成活的治療中得到廣泛應(yīng)用[6]。筆者所在科室在 VSD 原理的基礎(chǔ)上，使用醫(yī)用海綿作為敷料、透明防水敷貼為全封閉材料，簡(jiǎn)易低壓吸引器為引流裝置，將引流管與負(fù)壓裝置連接[7]。改良后大大降低了費(fèi)用，同時(shí)透明防水敷貼能保持與皮膚同步呼吸，具有低致敏性，從而減少過(guò)敏的發(fā)生。負(fù)壓閉式引流能主動(dòng)將創(chuàng)面含致病菌的分泌物快速持續(xù)吸引出來(lái)，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，阻止感染擴(kuò)散和毒素吸收。同時(shí)還能改善局部循環(huán)，加速組織消腫，在維持創(chuàng)面清潔的同時(shí)，可能刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子的自主分泌促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面的愈合。改良負(fù)壓封閉引流聯(lián)合中藥化腐生肌法，在保證充分引流的同時(shí)，還能夠促進(jìn)創(chuàng)面腐物脫去，新肉生長(zhǎng)，療效遠(yuǎn)優(yōu)于單純傷口換藥治療。

2.3 濕度平衡（M） “偎膿長(zhǎng)肉”法是中醫(yī)學(xué)在創(chuàng)面愈合的過(guò)程中，通過(guò)中藥膏（散）外用，經(jīng)皮膚和創(chuàng)面對(duì)藥物的吸收，促進(jìn)局部的代謝，使創(chuàng)面內(nèi)部富含傷口修復(fù)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的液體增多，從而達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的目的。在此過(guò)程中，存在著藥瘡交互作用[8]?，F(xiàn)代濕性愈合療法與中醫(yī)“偎膿長(zhǎng)肉”法異曲同工。當(dāng)創(chuàng)面為黃色腐肉小于25%的紅色肉芽傷口或100%紅色肉芽傷口時(shí)，筆者將生肌象皮膏（批號(hào)Z20070652, 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）均勻涂于脫脂棉上，外敷于創(chuàng)面，敷蓋范圍超出創(chuàng)緣約1 cm。本品為油性制劑，滲透性強(qiáng)，容易被組織吸收，外敷可持續(xù)性覆蓋創(chuàng)面，通過(guò)滲透作用發(fā)揮藥效。可持續(xù)保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，保護(hù)肉芽顆粒，減少創(chuàng)面愈合過(guò)程中的繼發(fā)性損傷，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面再生修復(fù)。間斷使用改良VSD，創(chuàng)面處理后，先外敷生肌紗條，然后再貼醫(yī)用海綿敷料。這樣既能吸引出創(chuàng)面質(zhì)稀分泌物，聯(lián)合生肌紗條又能避免“偎膿長(zhǎng)肉”偎出之膿全被引流出，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)[9]。

2.4 創(chuàng)緣上皮化（E） 當(dāng)肉芽平整后，采取點(diǎn)狀植皮術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面敷蓋生肌紗條，其上再行VSD。VSD 聯(lián)合植皮治療體表大面積皮膚缺損優(yōu)勢(shì)在于，植皮區(qū)域的受力均勻，壓力較強(qiáng)且持續(xù)，有效避免了皮下積血、積液導(dǎo)致皮片的懸浮及漂移的發(fā)生。同時(shí)還可以不間斷的將皮下滲液排出體外，從而為植皮片的肉芽生長(zhǎng)提供創(chuàng)造了良好的條件。因?yàn)?VSD 材料可隨著植皮區(qū)域形狀的變化而變化，促使皮片更緊密的覆蓋在創(chuàng)面上，提高了皮片成活率，減輕患者痛苦[10]。生肌象皮膏依靠麻油、蜂蠟等營(yíng)造適合肉芽及上皮組織生長(zhǎng)的生理濕潤(rùn)環(huán)境，促使組織細(xì)胞再生，即原位再生出功能和結(jié)構(gòu)都接近正常的皮膚，這樣愈合的皮膚有厚實(shí)的真皮和皮下組織，不會(huì)瘢痕攣縮。