吳淋蓉黎歡羅琳鄭周數(shù)王凱沈毅

1寧波大學醫(yī)學院（浙江315211）

2寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（浙江315040）

3寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院聽覺和平衡醫(yī)學中心（寧波315020）

中耳疾病手術(shù)治療原則是徹底清除中耳腔內(nèi)的病灶，并且重建有效的傳音結(jié)構(gòu)。現(xiàn)已明確多種因素可影響手術(shù)效果，包括術(shù)者經(jīng)驗、鼓膜移植物選擇、中耳疾病病因以及患者咽鼓管功能等[1,2,3]。其中，中耳填塞材料選擇與應(yīng)用雖然已被證實是尤為重要的一個因素，但尚未引起足夠重視。中耳填塞材料的使用可追溯到20世紀50年代，其作用為中耳手術(shù)后，對聽骨與鼓膜移植物等中耳傳音結(jié)構(gòu)提供支撐作用，并且保持含氣的中耳腔，同時能夠促進術(shù)后止血。此外，一些中耳填塞材料能夠促進術(shù)后創(chuàng)面修復，減輕疤痕增生與粘連。然而，既往研究報道許多材料可導致中耳術(shù)腔粘連、纖維化以及成骨化等不良反應(yīng)，甚至導致聽骨鏈固定，從而影響術(shù)后聽力[4,5]。因此，目前尚缺乏一種理想的中耳填塞材料，并且中耳手術(shù)填塞材料的選擇與使用現(xiàn)仍缺乏統(tǒng)一標準。此外，最新研究發(fā)現(xiàn)中耳手術(shù)中不進行外耳道及中耳填塞能促進術(shù)后早期聽力康復[6,7,8]。因此，本文將就不同類型中耳填塞材料的臨床應(yīng)用及近年來的研究成果進行總結(jié)。

1 中耳填塞材料

自20世紀50年代以來，各種不同類型的中耳填塞材料已在耳科手術(shù)中應(yīng)用。根據(jù)其術(shù)后能否被重吸收，這些材料可大致分為不可吸收中耳填塞材料和可吸收中耳填塞材料。

1.1不可吸收中耳填塞材料

在中耳顯微手術(shù)中使用的不可吸收中耳填塞材料主要包括石蠟[9,10]、特氟龍[11]、聚乙烯[11,12]和硅膠產(chǎn)品[13,14]等。這些材料的主要作用是通過在鼓膜及其移植物與鼓岬之間形成分隔來減少術(shù)后粘連形成，從而使中耳鼓室內(nèi)保持含氣腔。但此類材料不可吸收，因此需行二次手術(shù)來移除填塞物，這是此類材料的主要缺點[14]。此外，這些不可吸收材料可成為中耳潛在的感染灶，從而致使移植物移位與脫出[15]。

在此類材料中，硅膠產(chǎn)品現(xiàn)仍被廣泛使用?？傮w而言，這些產(chǎn)品具有良好的安全性與生物相容性，也不易引發(fā)嚴重的炎癥反應(yīng)[13,14,16]，此外，硅膠產(chǎn)品能有效地防止鼓膜及移植物與鼓岬受損黏膜組織間形成粘連，從而促進中耳上皮再生以及中耳術(shù)腔的通氣與引流[13,17,18]。但此類產(chǎn)品易發(fā)生術(shù)后移位，或被自體組織包裹，甚至脫出到鼓膜外[18,19]。

1.2可吸收中耳填塞材料

與不可吸收材料的屏障功能不同，可吸收中耳填塞材料主要功能為支撐鼓膜與聽骨鏈移植物，并可促進術(shù)腔止血。此類材料主要包括血液、明膠、透明質(zhì)酸和其他新型生物材料。

1.2.1 血液來源生物材料

血液來源生物材料于20世紀70年代以來開始應(yīng)用于耳科領(lǐng)域，然而由于此類材料具有潛在傳播傳染性疾病風險（例如艾滋病和肝炎），易形成抗體導致出血，并且對中耳結(jié)構(gòu)的力學支撐作用較弱等缺陷，目前臨床上已很少使用[19]。

1.2.2 明膠

自Correl等[20]于1945年首次報道合成明膠海綿以來，該材料至今仍被廣泛應(yīng)用于耳科手術(shù)中，常被用作鼓膜修補[21,22]、中耳填塞[23]、咽鼓管及前庭窗封堵以及顱底修復等[24,25,26]。

明膠海綿具有許多優(yōu)點，如無毒性、無抗原性、止血作用以及術(shù)中易操作等特點[20,27]。此外，該材料具有良好的生物相容性，文獻報道明膠海綿在黏膜完整的中耳腔內(nèi)極少發(fā)生不良反應(yīng)，并且在干燥和濕潤狀態(tài)下都能提供有效的止血作用[27,28,29]。明膠海綿在中耳腔內(nèi)一般經(jīng)2-6周完全吸收，并且在中耳黏膜完整以及疏松填塞情況下，均能促進其降解吸收[15,30,31]。該材料最初被認為是通過咽鼓管而排出體外，之后發(fā)現(xiàn)主要通過降解與細胞吞噬作用而吸收[20,28,31]。

然而，該材料也存在缺陷，例如可引起嚴重的結(jié)締組織增生，導致術(shù)后鼓膜與聽骨間形成纖維組織及粘連，當中耳黏膜受損時尤為明顯[15,20]。為減少此類不良反應(yīng)，文獻報道明膠海綿可與皮質(zhì)類固醇激素或抗生素聯(lián)合使用，例如與1%氫化可的松軟膏合用可減少中耳腔術(shù)后粘連[32]，此外與明膠膜或透明質(zhì)酸合用也能減少術(shù)后中耳纖維化與粘連形成[4,5]。

1.2.3 透明質(zhì)酸

透明質(zhì)酸是一種天然高分子多聚糖，具有良好的抗炎性和粘彈性，并能促進皮膚創(chuàng)面修復和再生[33,34,35]。研究表明，透明質(zhì)酸能夠通過縮短鼓膜穿孔愈合時間和增加鼓膜纖維組織層再生，從而促進穿孔鼓膜愈合[33,36,37]，并且使用較高濃度（例如4%）的透明質(zhì)酸能夠獲得較好的術(shù)后聽力效果[33,36]。

然而，水溶性透明質(zhì)酸因在中耳腔內(nèi)較快吸收而難以提供較為持久的支撐作用，故目前常使用經(jīng)酯化和交聯(lián)等化學方法改良的透明質(zhì)酸衍生物，其具有抗酶降解能力，因而能在中耳內(nèi)停留較長時間以提供足夠的支持作用[38]。目前臨床上常用的酯化透明質(zhì)酸包括MeroGel?，而交聯(lián)透明質(zhì)酸包括Seprafilm?和Sepragel?[39]。

1.2.4 其他新型可吸收生物材料

其他新型可吸收生物材料可大致分為人工合成和植物來源的生物材料。人工合成生物材料主要包括聚乙烯基吡咯烷酮和聚亞氨酯（例如Naso?Pore?納吸棉）。聚乙烯聚吡咯烷酮與明膠海綿相比，已證實能減少豚鼠中耳內(nèi)的炎癥反應(yīng)[40]。納吸棉主要成分為吸收性聚亞氨酯，具有可降解吸收和膨脹止血的特性，常用作鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞材料，研究表明其在黏膜受損的大鼠中耳內(nèi)可致中耳黏膜下組織纖維化和新生成骨反應(yīng)，因此限制了該材料在中耳內(nèi)的應(yīng)用[41,42]。

植物來源生物材料包括氧化再生纖維素和羧甲基纖維素。氧化再生纖維素已證實在豚鼠中耳內(nèi)能減少術(shù)后粘連，并且炎癥反應(yīng)輕微[43]。羧甲基纖維素則在動物試驗中發(fā)現(xiàn)可導致感音神經(jīng)性聽力損害[44]，研究證實羧甲基纖維素植入豚鼠中耳8周后，致使短純音誘發(fā)的聽性腦干反應(yīng)測試中所有頻率的聽力閾值均顯著升高，提示該材料可致感音神經(jīng)性聽力損害。故在其安全性尚未完全證實之前，臨床上應(yīng)在中耳內(nèi)謹慎使用該材料。

2 中耳填塞材料的臨床應(yīng)用

2.1中耳填塞與否的選擇

在臨床工作中，耳科醫(yī)生通常在中耳手術(shù)后選用不同的材料進行中耳填塞，尤其當術(shù)腔內(nèi)有明顯出血時，使用明膠海綿等具有止血作用的可吸收材料進行填塞依然是手術(shù)必要步驟之一[45]。但中耳填塞材料也可導致不良反應(yīng)[4,46,47]，例如中耳術(shù)腔粘連與纖維化形成，進而影響術(shù)后聽功能。此外，中耳填塞可致患者術(shù)后聽力明顯下降，研究報道聽閾提高甚至可達30-40dB[48]，雖然此類傳導性耳聾往往是暫時和可逆的，數(shù)周后當填塞材料重吸收后，患者聽力將逐漸恢復，然而當患者手術(shù)耳為聽力較好耳或唯一有聽力耳時，中耳填塞導致的聽力下降將尤為顯著，并可影響患者的工作和生活。

近年來，有學者提倡中耳手術(shù)后不進行外耳道填塞。研究證實人工鐙骨植入術(shù)時使用纖維蛋白膠固定外耳道皮瓣，即使術(shù)中未行外耳道填塞，患者術(shù)后外耳道創(chuàng)面也愈合良好，并較早獲得了聽力康復[6]。同樣，許多學者也開始嘗試中耳手術(shù)后不行中耳內(nèi)填塞，其優(yōu)點也是顯而易見的，例如術(shù)后聽力即刻改善、手術(shù)時間縮短、醫(yī)療費用減少以及患者舒適度提高等。Sakagami等[7]報道391例鼓膜成形術(shù)中使用纖維蛋白膠固定顳肌筋膜，可避免中耳填塞，手術(shù)時間也明顯縮短，患者術(shù)后便獲得聽力改善，隨訪23個月效果良好。此外，一些經(jīng)特殊設(shè)計的新型聽骨假體可穩(wěn)妥地固定在中耳腔內(nèi)，從而避免術(shù)中使用中耳填塞材料，并且聽力效果良好[8]。

然而，術(shù)中是否需要使用中耳填塞材料仍取決于術(shù)者的個人偏好、既往的培訓和臨床經(jīng)驗、以及填塞材料的普及程度。術(shù)中中耳填塞與否尚存在爭議，目前也缺乏足夠的臨床證據(jù)，今后需要更多的研究來進行論證。

2.2中耳填塞材料的選擇

目前，硅膠膜類產(chǎn)品依然是不可吸收中耳填塞材料中最常使用的，主要在分期的鼓室成形術(shù)中被用于防止中耳粘連，尤其在中耳黏膜受損或部分切除情況下，需在二期手術(shù)時取出?？晌罩卸钊牧现?，明膠海綿仍然是全世界耳科醫(yī)生的首選，因其廉價、有效，并在多數(shù)醫(yī)院均容易獲取。當中耳黏膜完整時，明膠海綿可安全使用，而黏膜受損時使用明膠海綿有加重炎性肉芽形成和中耳粘連的不良反應(yīng)。此外，明膠海綿應(yīng)在中耳腔內(nèi)疏松填塞，有研究證實當明膠海綿在中耳內(nèi)填塞緊密時易致中耳粘連形成[5,21]。透明質(zhì)酸類生物材料也被證實是安全和有效的中耳填塞物[49]，Bagger等報道78例鼓室成型患者使用透明質(zhì)酸（1%或1．9%）或明膠海綿進行中耳填塞，前者獲得較好形態(tài)的鼓膜愈合[50]。此外，對于許多新型生物材料而言，目前僅有少量動物實驗結(jié)果被報道。值得指出的是，羧甲基纖維素作為中耳填塞材料已被證實可致大鼠感音神經(jīng)性耳聾[44]，故臨床上使用Sepra?gel?和Seprafilm?等含有羧甲基纖維素成分的材料時，需要考慮到該潛在風險。

2.3中耳填塞材料的使用

為取得滿意的手術(shù)效果，在使用中耳填塞材料時需考慮相關(guān)的填塞技巧。首先，保持中耳黏膜完整性極為重要，可顯著降低中耳纖維粘連發(fā)生率[48]。此外，耳科醫(yī)生應(yīng)選用不易導致中耳粘連發(fā)生的材料，術(shù)前應(yīng)先使用生理鹽水沖洗手套以除去其上的滑石粉末，從而減少術(shù)腔粘連發(fā)生[51]，而術(shù)中行沖洗和吸引時，應(yīng)避免過度刺激中耳黏膜，以減少術(shù)后黏膜水腫和炎癥的發(fā)生。再者，為獲得理想的聽力結(jié)果，應(yīng)保持蝸窗和咽鼓管咽口周圍的通風和引流[12]，研究表明，在中耳創(chuàng)傷修復過程中，通暢的咽鼓管是清除代謝物的重要通道，而當下鼓室保持含氣腔時，可減少材料殘留及肉芽和瘢痕組織與感染的形成。最后，手術(shù)時可局部聯(lián)用糖皮質(zhì)激素或抗生素，從而能減少中耳填塞材料所致的不良反應(yīng)。

3 結(jié)論

雖然目前有大量中耳填塞材料的基礎(chǔ)和臨床研究，但是理想的中耳填塞材料尚不存在，并且中耳手術(shù)時是否可以免行中耳填塞仍存在爭議。耳科醫(yī)生在選擇填塞材料時，需要綜合考慮許多因素，諸如填塞材料的普及性、填塞技術(shù)、中耳黏膜完整性以及咽鼓管通暢與否。目前，常用的不可吸收中耳填塞材料主要為硅膠類產(chǎn)品，而對于可吸收中耳填塞材料，明膠海綿仍是多數(shù)耳科醫(yī)生的首選。由于羧甲基纖維素已在動物實驗中證實可致感音神經(jīng)性耳聾，因此目前暫不推薦使用含羧甲基纖維素的填塞材料。最終，填塞材料的選擇取決于外科醫(yī)生的偏好和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)填塞材料的可選擇性。鑒于在該研究領(lǐng)域中尚缺乏I類證據(jù)，因此，今后需要更多的臨床實驗來評估不同材料在中耳內(nèi)的安全性和有效性，以及是否需要在中耳手術(shù)中使用。

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