張姣蘋 丁金旺

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的多發(fā)病和常見病，文獻(xiàn)報(bào)道，觸診獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為3%～7%，高分辨率B超檢查獲得的甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為20%～76%，其中5%～15%為惡性結(jié)節(jié)[1-3]。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)治療等具有十分重要的價值，有報(bào)道其診斷準(zhǔn)確率可達(dá)95%，因而被稱為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3-4]。通過穿刺抽吸，對甲狀腺囊腫病變及陳舊性出血患者還可以進(jìn)行有效的治療。本院自2016年1月起，為充分發(fā)揮多學(xué)科的診療優(yōu)勢和提供一站式服務(wù)，由超聲科、病理科、內(nèi)分泌科和甲狀腺外科等學(xué)科共同成立了甲狀腺穿刺中心，并在原有甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺的基礎(chǔ)上增加了5min快速出病理報(bào)告的診療項(xiàng)目，不僅縮短了診斷時間，而且也大大提高了穿刺成功率和診斷準(zhǔn)確性。本穿刺中心的高效運(yùn)行與快速有序的穿刺、護(hù)士的協(xié)調(diào)配合及相關(guān)注意事項(xiàng)的科學(xué)宣教均有著密切的關(guān)系[5-6]。本文主要探討在甲狀腺結(jié)節(jié)患者穿刺過程中護(hù)士進(jìn)行護(hù)理干預(yù)以及多學(xué)科協(xié)調(diào)所體現(xiàn)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2017年1月在本中心進(jìn)行穿刺的患者1054例，其中男336例，女718例；年齡 17～72（43.5±6.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有穿刺患者均先通過多學(xué)科醫(yī)生的診療和評估；（2）行超聲檢查；（3）惡性可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)患者或超聲結(jié)果提示良性但患者極度焦慮需要明確診斷者。排除血小板或凝血功能異常，口服抗凝藥物者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 穿刺患者在本中心預(yù)約穿刺時間，預(yù)約時護(hù)士檢查相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果是否符合標(biāo)準(zhǔn)，告知穿刺前相關(guān)的注意事項(xiàng)。穿刺前1d，護(hù)士在本中心微信工作群里告知穿刺人數(shù)及特殊情況的患者，落實(shí)穿刺當(dāng)天參與的多學(xué)科工作人員。穿刺當(dāng)日，在穿刺前半小時再次檢查患者相關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能以及B超等，確認(rèn)無誤后，簽署知情同意書。通過循環(huán)播放的簡短穿刺視頻，讓患者了解整個穿刺過程，減少其恐懼感。穿刺前告知患者在穿刺過程中，四肢不活動，不咳嗽，盡量減少吞咽活動，以免損傷血管及氣管；如有明顯的不適感，無法忍受穿刺，可舉手示意醫(yī)生停止操作。

1.2.2 穿刺材料和方法 穿刺材料：穿刺用5ml注射器、載玻片、穿刺針、75%乙醇、95%乙醇、敷貼、無菌手套、換藥盤、劉氏染液、顯微鏡。穿刺方法：護(hù)士協(xié)助患者平臥于操作床上，采取頸過伸位，充分暴露頸部，通過超聲再次確認(rèn)穿刺部位，鋪巾，用 75%乙醇消毒2次（對酒精過敏者使用碘酒），術(shù)者戴無菌手套，左手拿超聲探頭，右手持穿刺針，經(jīng)皮膚快速刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，見回血后，撤出針芯，來回穿刺10～20次吸取細(xì)胞成分，然后將吸出物均勻涂在2～3張載玻片上，待干后用劉氏染色液進(jìn)行快速染色，隨后即在顯微鏡下初步閱片，對標(biāo)本的細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量滿意者直接送細(xì)胞病理學(xué)檢查，對標(biāo)本中沒有細(xì)胞或細(xì)胞不夠診斷者隨即給予再次穿刺，對細(xì)胞學(xué)診斷不確定者將進(jìn)一步行鼠類肉瘤濾過性毒菌致癌同源體B1（BRAF）V600E基因突變檢測以協(xié)助診斷。

1.2.3 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)室內(nèi)播放舒緩音樂，以減輕患者焦慮的情緒。穿刺過程中密切觀察患者生命體征，如出現(xiàn)面色蒼白、脈速，局部有出血，或患者無法順利配合等情況，立即停止操作，根據(jù)患者情況，決定下一步方案。

1.2.4 術(shù)后護(hù)理 穿刺結(jié)束后指導(dǎo)患者按壓穿刺點(diǎn)30min，告知穿刺當(dāng)日不宜進(jìn)食過熱食物，24h內(nèi)保持穿刺點(diǎn)干燥清潔，敷貼1d后可拆除，發(fā)現(xiàn)異常情況及時到醫(yī)院就診。根據(jù)患者的病理報(bào)告，指導(dǎo)患者至甲狀腺外科或內(nèi)分泌科就診。穿刺1周后，進(jìn)行電話回訪，了解患者就診情況。

1.2.5 并發(fā)癥護(hù)理 （1）出血、血腫的護(hù)理：發(fā)生出血、血腫可用棉簽稍加壓針眼，忌揉擦[5]，局部也可用冰袋外敷，30min后B超下查看出血情況，仍有活動性出血者繼續(xù)留院觀察。（2）頭暈、心率加快：監(jiān)測生命體征，一般患者平臥位休息后均能緩解，如平臥位休息仍不能緩解者，給予吸氧及口服糖水。（3）疼痛：是最常見的穿刺后癥狀，一般可自行緩解，感覺敏感的患者給予局部冰敷。（4）氣管損傷、聲音嘶啞或嗆咳：本中心未出現(xiàn)此類并發(fā)癥，但仍準(zhǔn)備了搶救物品、藥品及氧氣袋等。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 1054例患者中，有8例患者因過分緊張致肌肉強(qiáng)直而無法順利穿刺，另2例患者因頸部基礎(chǔ)疾病無法平臥，不能完成穿刺，建議其超聲隨訪。穿刺成功率為99.0%。

2.2 并發(fā)癥情況 1044例穿刺患者中，有3例患者出現(xiàn)較小血腫，給予冰袋外敷半小時后超聲下顯示已經(jīng)停止出血，未造成患者嚴(yán)重不適感；有5例患者既往有頸椎病史，頸部過伸位后，出現(xiàn)頭暈情況，休息后癥狀好轉(zhuǎn)；有3例患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮，經(jīng)過吸氧、臥床休息20min后癥狀緩解；有18例患者因?yàn)槭状未┐虩o效，進(jìn)行再次穿刺。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床上十分常見，其發(fā)病率逐年上升，已成為最常見的內(nèi)分泌疾病，而超聲引導(dǎo)下FNAB是一種快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、微創(chuàng)的細(xì)胞學(xué)檢查方法，也是目前鑒別良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的最可靠方法，其診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于B超、CT、ECT等檢查手段，因而被國內(nèi)外公認(rèn)為是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的首選方法[2-4]，近年來此技術(shù)在國內(nèi)已廣泛開展和應(yīng)用。

隨著腫瘤研究和醫(yī)學(xué)理念的進(jìn)步，多學(xué)科診療模式日益成為當(dāng)前臨床上處理甲狀腺腫瘤的主流模式，該模式有利于充分整合各學(xué)科的資源和優(yōu)勢，可以為患者提供最優(yōu)化的診療服務(wù)[7]。本中心正是基于上述背景成立了多學(xué)科甲狀腺穿刺中心，所有接受甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺的患者均先行多學(xué)科評估以把握穿刺指征，對穿刺過程中出現(xiàn)的難點(diǎn)和疑點(diǎn)通過多學(xué)科討論給予解決，穿刺結(jié)果經(jīng)過多學(xué)科討論后對患者作出最有利的診療意見，護(hù)士在此診療模式中發(fā)揮協(xié)調(diào)和溝通作用，筆者認(rèn)為這樣的操作模式值得臨床推廣。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺屬有創(chuàng)操作，患者難免會產(chǎn)生緊張、焦慮的情緒，甚至有患者出現(xiàn)恐慌而產(chǎn)生抗拒，致使操作無法完成，本組1054例計(jì)劃進(jìn)行穿刺的患者中有8例因過度緊張導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直而無法順利穿刺。以往經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，護(hù)士科學(xué)、有效的宣教，可以增強(qiáng)患者對穿刺的信心，而患者穩(wěn)定的情緒也可降低穿刺的反應(yīng)；良好的護(hù)理方法能給予患者心理和精神上的安慰，有效縮短穿刺時間，提高穿刺效果和病理的準(zhǔn)確性，預(yù)防并發(fā)癥[5,8]。

本組1054例患者在穿刺前、穿刺中、穿刺后進(jìn)行了針對性的現(xiàn)代護(hù)理模式干預(yù)，穿刺成功率達(dá)99.0%，出現(xiàn)了較少的并發(fā)癥。穿刺前，詳細(xì)解釋整個穿刺的過程、可能會出現(xiàn)的問題，以及需要其配合的內(nèi)容，有效緩解了患者的心理壓力，從而保障穿刺過程的順利實(shí)施。穿刺中，通過播放舒緩的音樂減輕患者焦慮的情緒，協(xié)助穿刺醫(yī)生密切觀察患者生命體征，并及時給予處理，保障穿刺順利進(jìn)行。穿刺后，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理及宣教有效地降低了穿刺后并發(fā)癥的發(fā)生率，同時針對患者的穿刺結(jié)果給予指導(dǎo)性意見，使患者能夠及時接受治療。

綜上所述，護(hù)理人員在穿刺的不同時間段進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，使患者消除緊張和焦慮情緒，能積極配合整個穿刺過程，提高了穿刺的成功率，穿刺后的各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對穿刺成功起著非常重要的作用[4-6]。同時在護(hù)理人員的協(xié)調(diào)下，多學(xué)科之間能無縫對接，促使穿刺中心高效有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

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