譚忠麒 杜景平

（1四川省成都市第十一人民醫(yī)院普通外科 四川 成都 610036）（2四川大學(xué)華西醫(yī)院膽道外科 四川 成都 610041）

膽石性腸梗阻是膽道結(jié)石通過異常通道進(jìn)入腸道，嵌頓于腸道引起的機(jī)械性腸梗阻。Bouveret于1896年首先報(bào)道膽石性十二指腸梗阻，故對(duì)胃出口的膽石性腸梗阻亦稱Bouveret綜合癥[1]其發(fā)病不典型，易誤診，死亡率高，并發(fā)癥多。筆者對(duì)工作期間收治的9例膽石性十二指腸梗阻的患者分析總結(jié)如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組男性2例，女性7例，年齡為64～89歲，平均年齡77.3歲，均有5年以上膽石癥病史。5例既往有心腦血管疾病。入院后有不同程度的惡心嘔吐。嘔吐時(shí)間早，嘔吐內(nèi)容物含膽汁。腹脹，腹痛——緩解交替出現(xiàn)。查體見：右上腹壓痛（+），反跳痛（一）。腸鳴音活躍。6例患者來我院前，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷不明確，效果不佳，病情反復(fù)。

1.2 輔助資料

外周白細(xì)胞高，中性細(xì)胞高。9例患者顯示X線下顯示其梗阻上方及胃內(nèi)脹氣，腸道擴(kuò)張不明顯。9例X線提示匯管區(qū)及膽道系統(tǒng)有氣體，膽管積氣比膽囊積氣明顯。超聲檢查均提示膽囊壁增厚，約為3～6毫米，5例患者提示膽囊萎縮，4例提示膽囊內(nèi)有細(xì)小結(jié)石。CT檢查提示均見膽道內(nèi)積氣。2例見腹部異常鈣化。

1.3 治療

全部行手術(shù)治療。術(shù)前置胃管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻位于十二指腸降段和水平段，結(jié)石直徑從4.0～6.8cm不等。9例患者均為膽囊十二指腸漏，結(jié)石為膽固醇結(jié)石。術(shù)中先將造成十二指腸梗阻的結(jié)石推回十二指腸近端，再行膽囊切除，在切除膽囊時(shí)，保留部分膽囊壁，以備修補(bǔ)瘺口使用，在修復(fù)瘺口前，從瘺口將結(jié)石夾碎并取出。術(shù)中均將胃管拖入十二指腸遠(yuǎn)端，供術(shù)后對(duì)胃及十二指腸充分減壓引流以及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療

2.結(jié)果

9例患者均術(shù)后均康復(fù)出院。術(shù)后回訪除2例患者因心腦血管疾病去世外，均恢復(fù)可，未復(fù)發(fā)。

3.討論

3.1 病因及臨床特點(diǎn)

膽石性腸梗阻多見于女性患者，膽道內(nèi)瘺形成性是本病的病理基礎(chǔ)。尤其是膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸的結(jié)石可使膽囊頸與胃腸道，特別是與十二指腸上段粘連，進(jìn)而壓迫甚至穿孔形成內(nèi)瘺。其占膽石造成內(nèi)瘺的80%。一般認(rèn)為d＞2.5cm的結(jié)石才可引起腸梗阻，在患者有諸如腸結(jié)核，crohn氏病等基礎(chǔ)疾病的情況下，直徑小于2.5cm的結(jié)石亦會(huì)造成腸梗。Bonveset綜合征是膽石性腸梗阻中一種特例。在內(nèi)瘺的基礎(chǔ)上，因上段小腸內(nèi)徑大，在結(jié)石較大的情況下才會(huì)造成梗阻，本組研究發(fā)現(xiàn)其結(jié)石直徑均大于4cm。臨床表現(xiàn)上患者均有早期惡心嘔吐，嘔吐內(nèi)容物含膽汁，劇烈腹痛——突然緩解，為結(jié)石經(jīng)過瘺口進(jìn)入十二指腸的病理變化，后表現(xiàn)為腹痛——緩解交替進(jìn)行，是結(jié)石在腸道內(nèi)滾動(dòng)前進(jìn)的結(jié)果，是病情的新進(jìn)展，即“滾動(dòng)性腸梗阻”。

3.2 輔助檢查

當(dāng)前，X線平片在診斷腸梗阻中意義重大，其在膽石性腸梗阻可顯示：腸梗阻，膽道積氣，異位結(jié)石影。對(duì)于BS患者，因BS梗阻部位高，X線下顯示其梗阻上方及胃內(nèi)脹氣，腸道擴(kuò)張并不明顯，大多數(shù)患者X線下表現(xiàn)為胃潴留。此外，由于膽道結(jié)石含鈣低，其異位結(jié)石影亦不明顯，膽腸瘺時(shí)X線下亦僅表現(xiàn)膽道系統(tǒng)內(nèi)氣體影。當(dāng)瘺口形成，膽汁流出后，膽囊就可能萎縮變形，甚至形成空泡，故其膽囊氣體影亦不如膽管氣體影明顯。鋇劑造影檢查有助于發(fā)現(xiàn)瘺口和陰性結(jié)石，但有加重腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)已基本被含碘液態(tài)造影劑代替。超聲檢查對(duì)結(jié)石的診斷率高，但難發(fā)現(xiàn)瘺口，且因腸道氣體干擾亦難發(fā)現(xiàn)造成腸梗阻的結(jié)石，若檢查發(fā)現(xiàn)“雙拱征”，則有診斷意義。纖維胃鏡檢查常用于BS，其陽(yáng)性率為高，其檢查過程中可發(fā)現(xiàn)胃竇部和十二指腸上段異常開口與溢膽現(xiàn)象。CT在BS診斷中意義重大，可表現(xiàn)為Rigler’s三聯(lián)征：機(jī)械性腸梗阻，膽道積氣，腸腔內(nèi)異位結(jié)石。Rigler三聯(lián)征是術(shù)前診斷膽石性腸梗阻的基礎(chǔ)。檢查不僅可顯示腸梗阻征象，且在明確腸道內(nèi)異常鈣化的膽石及腸道積氣方面明顯優(yōu)于X線檢查，但由于膽結(jié)石往往可以透放射線，故Rigler三聯(lián)征同時(shí)出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較低。Beuran M，[2]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于Rigler’s三聯(lián)征中出現(xiàn)兩項(xiàng)者應(yīng)考慮BS，大多數(shù)患者僅表現(xiàn)為膽囊及匯管區(qū)積氣。因此，一旦在臨床上懷疑膽石性腸梗阻時(shí)，CT應(yīng)作為首選的檢查手段。Alg｜n等[3]研究認(rèn)為在膽石性腸梗阻的診斷和病情評(píng)價(jià)中，磁共振胰膽管造影(MRCP)有助于呈現(xiàn)整個(gè)膽道系統(tǒng)的細(xì)節(jié)，特別是對(duì)肝內(nèi)外膽道梗阻的發(fā)現(xiàn)，甚至有助于發(fā)現(xiàn)膽道與胃腸道的瘺管。

3.3 治療

BS的內(nèi)鏡治療方式已有很多報(bào)道，內(nèi)鏡多應(yīng)用于直徑小、質(zhì)地軟、活動(dòng)度好的上消化道或結(jié)腸內(nèi)的膽石.9%的Bouveret綜合征患者可通過非手術(shù)治療而獲得痊愈[4]，這些方法包括內(nèi)鏡下修復(fù)、激光或機(jī)械碎石術(shù)。體外震波碎石的有效率僅為5%。雖然損傷輕微的侵入性治療措施（如內(nèi)鏡下取石）的成功率相對(duì)較低，鑒于患者大多數(shù)基礎(chǔ)狀況差，為了盡可能避免手術(shù)治療，如有可能，仍應(yīng)首先考慮。但有時(shí)這是相當(dāng)困難的，而且具有發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)[5]。如激光碎石治療的并發(fā)證為結(jié)石碎塊可能造成小腸遠(yuǎn)端梗阻，這種情況仍需緊急實(shí)行腸切開取石術(shù)。液電碎石對(duì)BS的治療意義重大，但設(shè)備昂貴，難以大范圍開展。腹腔鏡對(duì)BS的治療價(jià)值愈來愈重要，尤其是多發(fā)結(jié)石并發(fā)有遠(yuǎn)端小腸膽石性腸梗阻患者，腹腔鏡有非同凡響的價(jià)值，腹腔鏡探查腹腔，完成對(duì)腸梗阻、膽囊炎、腹腔感染、膽道與胃腸道瘺以及腸結(jié)石梗阻的定位后，有助于手術(shù)方案的確定，避免了剖腹探查，可縮小手術(shù)切口，極大地避免了切口感染、切口裂開和腹腔黏連，有利于患者的早期恢復(fù)。有報(bào)道[6]膽石性腸梗阻術(shù)后并發(fā)切口感染和切口裂開的發(fā)生率可達(dá)25%～50%。腹腔鏡探查腹腔時(shí)應(yīng)注意全面探查，牽拉腸壁要輕柔，避免暴力致使腸壁損傷，直視下吸引腹腔滲液。但腹腔鏡對(duì)于嵌頓較緊的結(jié)石處理上難度大，對(duì)操作者技術(shù)要求高。鑒于BS結(jié)石巨大，嵌頓位置高，距離瘺口近，由于十二指腸為腹膜后隙器官（球部除外），我們未采用十二指腸切開取石，我們采用的方法是：剖腹探查結(jié)石的位置，術(shù)中將結(jié)石推回瘺口附近，切除膽囊時(shí)保留部分膽囊壁，經(jīng)瘺口將結(jié)石夾碎取出，術(shù)中將胃管拖至十二指腸遠(yuǎn)端，供術(shù)后對(duì)胃及十二指腸充分減壓引流以及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，在膽囊床下溫氏孔處另置引流，在切除膽囊時(shí)，由于局部炎癥較重，需要謹(jǐn)慎解剖，避免膽管損傷。修補(bǔ)瘺口時(shí)可使用保留的膽囊壁，橫行修補(bǔ)瘺口，避免人為的狹窄。

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