蔣毅江安努爾·這依肯馮楠張亮周一新

（1.北京積水潭醫(yī)院矯形骨科，北京100035；2.新疆維吾爾自治區(qū)伊犁中醫(yī)院骨科，新疆伊犁835000；3.山東省濱州市中心醫(yī)院骨科，山東濱州251700）

隨著社會人口老齡化以及交通事故發(fā)生率的逐年上升，股骨轉(zhuǎn)子間骨折日益受到關(guān)注。股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占全部髖關(guān)節(jié)骨折的50%[1]。以合并嚴重骨質(zhì)疏松癥的高齡患者多見，骨折原因以低能量創(chuàng)傷為主；年輕患者相對少見，發(fā)生骨折的主要原因是高能量機動車事故以及高處墜落傷，預后相對良好[2,3]。

股骨轉(zhuǎn)子間的骨質(zhì)血運良好，極少發(fā)生不愈合，但保守治療往往需要較長時間的臥床，高齡患者易合并多種并發(fā)癥如墜積性肺炎、褥瘡以及下肢深靜脈血栓等。目前對于新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)內(nèi)固定治療，固定方式主要分為髓外固定系統(tǒng)如動力髖螺釘（dynamic hip screw,DHS）和髓內(nèi)固定系統(tǒng)如股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail,PFN）兩大類型。據(jù)文獻報告，股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行內(nèi)固定的失敗率在3%～12%[4-6]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率在0.03%～1.16%，其原因包括原始創(chuàng)傷暴力、合并股骨頸基底骨折、既往酗酒史以及初次手術(shù)對于股骨頭血運的醫(yī)源性破壞等[7-9]。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者經(jīng)初期手術(shù)或保守治療失敗而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和股骨頭缺血性壞死，合并明顯疼痛、功能障礙以及顯著畸形等臨床癥狀，且預計再次內(nèi)固定的失敗率較高時，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）可作為一種可靠的治療選擇。本研究旨在評價股骨轉(zhuǎn)子間骨折初期治療失敗病例采用THA重建的中期臨床和影像學隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2002年1月至2012年12月行THA治療因既往股骨轉(zhuǎn)子間骨折初期治療失敗的29例（29髖）患者，骨折初期治療均在外院進行。圍術(shù)期死亡2例，隨訪期間腦血管意外死亡2例，失隨訪2例，最終23例（23髖）獲得隨訪。

23例中男11例，女12例；均為單側(cè)THA，左側(cè)13例，右側(cè)10例；平均體重指數(shù)（body mass index,BMI）為26.5（18.9～33.6），其中3例（13%）BMI超過30，視為肥胖患者。既往骨折原因：摔傷17例，車禍傷4例，高空墜落傷2例。骨折Charnley分型：A型19例，B型3例，C型1例。初期治療方法：保守治療8例，手術(shù)治療15例。患者骨折時年齡40～77歲，平均（58.6±11.6）歲；行THA時年齡41～80歲，平均（62.0±12.6）歲；骨折至THA的時間間隔為9～240個月，平均（38.7±11.6）個月。初期治療失敗原因包括：骨折不愈合13例（56%），繼發(fā)髖骨關(guān)節(jié)炎8例（35%），繼發(fā)股骨頭缺血性壞死2例（9%）。接受THA的手術(shù)指征包括：髖關(guān)節(jié)嚴重疼痛且保守治療無效、嚴重畸形及活動受限以及明顯下肢短縮。

1.2 手術(shù)方法

全部患者在術(shù)前均經(jīng)過門診麻醉醫(yī)師會診，ASA分級為Ⅲ級的高齡患者均經(jīng)過積極內(nèi)科治療，二次評估達到Ⅱ級以上后方可入院手術(shù)，術(shù)前ASA分級：I級12例，Ⅱ級11例。股骨側(cè)骨缺損依據(jù)Paprosky系統(tǒng)[10]分型：I型5例、Ⅱ型9例、Ⅲa型7例、Ⅲb型1例、Ⅳ型1例。術(shù)前全部病例均經(jīng)臨床查體、影像學檢查、化驗（包括血沉和C反應蛋白等）排除髖關(guān)節(jié)活動性感染。術(shù)中無一例因懷疑活動性感染而行冰凍切片檢查。

全部患者均采用后外側(cè)入路。既往手術(shù)內(nèi)固定物全部取出，取出過程中未發(fā)生骨折。髖臼側(cè)重建：全部采用非骨水泥型假體，臼杯直徑44～58 mm，平均（51.7±3.3）mm。股骨側(cè)重建：22髖采用非骨水泥型柄，其中11髖采用標準柄長近端固定柄，3髖采用單體加長廣泛涂層柄（Depuy公司Solution假體），8髖采用加長組配式股骨柄（Link公司MP假體）；另有1髖因嚴重PaproskyⅣ型骨缺損使用異體骨—假體復合物技術(shù)（allograft prosthesis composite,APC）（Zimmer公司CPT骨水泥固定型假體）。23例中12例行股骨側(cè)植骨重建：11例為自體股骨頭碎屑骨植骨，1例為大段異體骨植骨。其中12例進行骨不連的固定：2髖使用鋼絲固定小轉(zhuǎn)子骨不連，2髖采用鋼絲固定大轉(zhuǎn)子骨不連，8髖采用Zimmer公司Cable-Ready鋼纜接骨板系統(tǒng)固定大轉(zhuǎn)子骨不連。股骨頭直徑：17髖為28 mm，5髖為32 mm，1髖為36 mm。關(guān)節(jié)負重面：3髖為陶瓷—陶瓷關(guān)節(jié)面，6髖為陶瓷—聚乙烯關(guān)節(jié)面，其余14髖為金屬—聚乙烯關(guān)節(jié)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后康復鍛煉計劃根據(jù)THA術(shù)中情況具體制定。使用常規(guī)假體重建且骨缺損輕微者，可于術(shù)后第2日扶拐下地，患肢負重在10 kg以內(nèi)，至術(shù)后2個月開始完全負重；股骨側(cè)骨缺損嚴重行復雜重建，例如合并大轉(zhuǎn)子骨不連行大轉(zhuǎn)子接骨板固定者則需患肢免負重3個月，期間避免髖關(guān)節(jié)外展肌主動練習。

1.4 隨訪計劃及評價指標

患者于術(shù)后3個月、6個月、1年、2年，及此后每兩年復查1次。采用Harris評分評價關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能狀態(tài)、畸形及活動度，滿分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，69分以下為差。根據(jù)Harris評分中的疼痛評分將術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛分為4級：無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、嚴重疼痛。根據(jù)Harris評分中的功能評分結(jié)果，將術(shù)后跛行分為4級：無跛行、輕度跛行、中度跛行和重度跛行。行患者主觀滿意度評價分為4級：非常滿意、比較滿意、較不滿意和非常不滿意。影像學評估主要參考手術(shù)前后的X線片：①髖臼和股骨假體周圍區(qū)域定位分別依據(jù)DeLee等[11]提出的三區(qū)分法和Gruen等[12]提出的七區(qū)分法，臼杯松動定義為其向任何方向移位超過2 mm、角度變化超過3°或假體周圍放射性透亮線寬度超過2 mm，周圍骨溶解定義為假體周圍開始出現(xiàn)囊性或扇形透亮影且直徑超過2 mm[13,14]。②評價假體周圍透亮帶的程度分別依據(jù)Callaghan等[15]和Massin等[16]提出的標準。③非骨水泥型和骨水泥型股骨柄的固定情況分別依據(jù)Engh等[17]和Harris等[18]提出的標準。④異位骨化（heterotopic ossification,HO）根據(jù)Brooker標準[18]進行分級。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，手術(shù)前后Harris評分比較采用配對t檢驗，組間術(shù)后Harris評分比較采用獨立樣本t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

23例獲得24～151個月隨訪，平均隨訪時間為（70.7±39.7）個月。髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前3～53分，平均（19.2±11.6）分提高至術(shù)后末次隨訪的61～100分，平均（88.0±9.8）分（t=20.836,P＜0.001）。11髖評分為優(yōu)，8髖為良，3髖為中，1髖為差。其中11例采用標準柄長近端固定柄重建，術(shù)后Harris評分61～100分，平均（90.3±10.7）分；8例采用加長組配式股骨柄（Link公司MP假體），術(shù)后Harris評分75～100分，平均（86.4±10.1）分，兩組間比較并無顯著性差異（t=0.397,P=0.697）。

術(shù)后疼痛情況：18例無疼痛，4例輕度疼痛，1例中度疼痛，無嚴重疼痛病例。末次隨訪時12例（52.2%）出現(xiàn)跛行：8例為輕度，4例為中度。3例對手術(shù)療效不滿意：主要原因包括跛行（2例）和活動度差（1例）；其余20例均對手術(shù)療效表示非常滿意或比較滿意。

僅1例Harris評分為差（61分）的患者采用了鋼纜接骨板系統(tǒng)固定大轉(zhuǎn)子骨不連，股骨柄為近端固定型假體，術(shù)后隨訪63個月時可見骨折已經(jīng)愈合，患者主訴大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛伴中度跛行，髖關(guān)節(jié)總被動活動度僅為75°。

2.2 影像學評價

根據(jù)Engh等[117]的標準：股骨側(cè)18例發(fā)生了骨長入，4例為穩(wěn)定的纖維固定，未見股骨柄松動或下沉征象。另外1例使用APC技術(shù)重建的骨水泥型股骨柄未見假體周圍透亮線。1例固定大轉(zhuǎn)子用的鋼絲發(fā)生斷裂，但無軟組織刺激癥狀，故未予特殊處理。術(shù)后異位骨化共4例（17%），2例為BrookerI級（1例于大轉(zhuǎn)子側(cè)，1例于小轉(zhuǎn)子側(cè)），2例為Ⅱ級（均位于大轉(zhuǎn)子側(cè)），未對臨床療效產(chǎn)生顯著影響，故未予特殊干預。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見于高齡患者的低能量創(chuàng)傷，患者基礎(chǔ)合并癥復雜，初期治療失敗后會對后續(xù)的髖關(guān)節(jié)重建造成諸多不利影響，在圍手術(shù)期管理方面需要充分考慮患者的年齡特點。而高能量暴力損傷導致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折往往存在嚴重的局部合并癥如骨缺損、骨不連等，THA術(shù)中在假體選擇、骨缺損重建以及軟組織張力調(diào)節(jié)等方面存在諸多特殊之處。本研究中的23例包括上述兩種類型患者，隨訪時間為24～151個月，平均（70.7±39.7）個月。髖關(guān)節(jié)Harris評分從術(shù)前3～53分，平均（19.2±11.6）分提高至末次隨訪的61～100分，平均（88.0±9.8）分（P＜0.001）。無一例因假體無菌性松動或感染而進行翻修。

需要強調(diào)的是股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)血運良好，極少發(fā)生不愈合，再次內(nèi)固定手術(shù)仍可獲得較高的骨折愈合率。因此對于初期治療失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，務必謹慎掌握THA的手術(shù)指征，對于明確合并終末期髖骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭缺血性壞死以及再次內(nèi)固定手術(shù)失敗率極高者方可考慮THA。本研究中各有2例圍手術(shù)期和術(shù)后1年內(nèi)死亡患者（圖1），也反映出該類患者基礎(chǔ)疾病復雜、發(fā)生內(nèi)科合并癥危險性較高的特點。針對該類患者，特別是低能量損傷的高齡患者，術(shù)前應特別注意患者對于手術(shù)的耐受能力，聯(lián)合內(nèi)科和麻醉科充分完善術(shù)前檢查和干預。

早期部分學者嘗試采用骨矩替代型骨水泥型假體，原因包括患者高齡、骨質(zhì)疏松嚴重、手術(shù)過程相對簡單以及術(shù)后允許患者早期下地活動，短期隨訪結(jié)果滿意，但仍可伴發(fā)骨折不愈合以及下肢不等長等問題。這是由于植入骨矩替代型假體的過程中需要去除干骺端的骨折塊，大轉(zhuǎn)子與股骨近端出現(xiàn)間隙而留下骨不連的危險，同時伴有外展肌力弱和步態(tài)受累的問題[20,21]。既往內(nèi)固定接骨板遺留孔洞（包括加壓接骨板及拉力螺釘孔道）的存在會造成骨水泥的溢出從而影響骨水泥的加壓固定效果，因此術(shù)中需提前做好封堵骨水泥的準備。本研究中只在2例AAOSⅥ型骨缺損（股骨干不連續(xù)）患者中使用了APC技術(shù)[22,23]，其中1例術(shù)后1個月后脫位，術(shù)中證實系臀中肌斷裂所致，予以限制性髖臼內(nèi)襯翻修，術(shù)后無脫位復發(fā)，但該患者于術(shù)后1年內(nèi)因腦血管意外死亡；另1例術(shù)后隨訪144個月，Harris評分83分，僅殘留中度跛行，髖關(guān)節(jié)無明顯疼痛。

對于轉(zhuǎn)子間區(qū)域骨不連、骨缺損以及骨質(zhì)疏松嚴重的病例，選用非骨水泥近端固定型假體結(jié)合植骨重建需要較長時間的臥床及保護性負重，其髓內(nèi)固定的可靠程度也值得懷疑，因此本研究僅對于股骨近端骨折愈合良好、無殘留骨缺損的11例髖關(guān)節(jié)采用了該類型假體，術(shù)后Harris評分61～100分，平均（90.3±10.7）分，未見股骨柄的松動或下沉。長柄廣泛涂層假體可以通過在股骨干部的穩(wěn)定固定獲得良好的初始固定穩(wěn)定性，避免股骨近端的骨長入不良或為此進行復雜的骨質(zhì)重建，有助于縮短手術(shù)時間、減少出血量，對于高齡患者圍手術(shù)期康復尤為重要。其長度優(yōu)勢則體現(xiàn)于可穿過既往內(nèi)固定物遺留的骨皮質(zhì)缺損及固定孔洞以拮抗其所引發(fā)的應力抬升效應[24,25]。Chen等[25]采用廣泛涂層髓腔解剖鎖定型（anatomical medullary locking,AML）非骨水泥型假體結(jié)合股骨近端鋼纜捆扎固定的方法重建初期失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折18例，平均年齡73.2歲，術(shù)后平均隨訪37.1個月，臨床結(jié)果滿意，無假體無菌性松動，但各有2例出現(xiàn)假體下沉和脫位。本研究中只有3髖采用單體加長廣泛涂層柄（Depuy公司Solution假體），全部用于PaproskyⅡ型骨缺損，術(shù)后Harris評分分別為85、95和97分，X線片上均可見骨長入征象。

近年來，不少學者開始嘗試采用長柄組配式非骨水泥假體處理初期失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其理論基礎(chǔ)在于該類型假體可以同時適應不同的股骨近端和遠端的骨質(zhì)條件，能夠橋接股骨近端的骨缺損區(qū)域從而獲得理想的假體初始固定的穩(wěn)定性，并且更易于調(diào)節(jié)股骨近端的前傾、偏心距以及肢體長度[26-30]。Weiss等[28]的研究中包括了30例初期治療失敗的股骨轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，使用加長組配式股骨柄（Link公司MP假體）進行股骨側(cè)重建，平均隨訪4年，影像學結(jié)果滿意，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高：1例術(shù)后反復脫位、1例發(fā)生假體周圍骨折、5例出現(xiàn)深部感染，強調(diào)應在術(shù)前完善相關(guān)檢查以除外內(nèi)固定物周圍低度感染可能。本研究中8髖使用了加長組配式股骨柄（Link公司MP假體），術(shù)后Harris評分75～100分，平均（86.4±10.1）分，其中2髖出現(xiàn)穩(wěn)定的纖維固定表現(xiàn)，但無假體下沉和移位征象。

股骨大小轉(zhuǎn)子骨折后的骨不連和骨缺損是術(shù)中常見的問題之一，其嚴重后果包括累及髖關(guān)節(jié)外展肌功能，進而增加術(shù)后脫位危險并累及步態(tài)。部分患者術(shù)后可于局部出現(xiàn)不適感，原因包括大轉(zhuǎn)子骨不連、大轉(zhuǎn)子滑囊炎以及內(nèi)固定物對軟組織的刺激[21]。處理方法包括拉力螺釘固定、特殊環(huán)扎鋼纜捆扎或大轉(zhuǎn)子接骨板固定，同時調(diào)整外展肌張力，以利于術(shù)后步態(tài)的恢復以及提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[31-33]。本研究中8髖采用Cable-Ready鋼纜接骨板固定大轉(zhuǎn)子骨不連，末次隨訪骨折均已骨性愈合且無鋼纜斷裂現(xiàn)象發(fā)生。

本研究存在幾點局限之處：①研究屬于回顧性研究，缺乏對照組；②骨折的初期手術(shù)均于外院施行，造成骨折初期復位質(zhì)量和內(nèi)固定物的選擇難以統(tǒng)一，難以判斷其對于后續(xù)THA的實際影響；③假體選擇不同且重建方式多樣，使得樣本量不足，以致難以在各種假體和重建方式之間做出準確的統(tǒng)計學分析；④盡管采用組配式假體進行股骨側(cè)重建在調(diào)節(jié)下肢長度方面具有理論上的優(yōu)勢，但本研究并未獲取手術(shù)前后雙下肢長度方面的測量數(shù)據(jù)因而難以對此進行論證，有待今后完善相關(guān)隨訪數(shù)據(jù)對此進行進一步的分析。

綜上，盡管采用THA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折初期治療失敗患者在技術(shù)上存在諸多難點，但其中期臨床和影像學結(jié)果仍然令人滿意，具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和較高的患者滿意度。應充分注意上述圍手術(shù)管理和手術(shù)操作方面的細節(jié)問題，制定完善周密的個體化治療方案。

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