高鵬 李曄范彧 王夢一 陸葉 翁習生

（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

血友病是一種以凝血功能障礙繼而導致出血的遺傳性疾病，大多表現(xiàn)為負重關節(jié)以及肌肉組織等結構的反復出血，最終導致關節(jié)軟骨破壞，肌肉軟組織假瘤形成、瘢痕化，引發(fā)關節(jié)疼痛、進行性關節(jié)功能受損直至強直，嚴重影響患者的生活質量和社會行為能力[1,2]。踝關節(jié)是人體的主要負重關節(jié)，也是血友病最常侵犯的關節(jié)之一。血友病性踝關節(jié)病患者多發(fā)病較早，踝部癥狀明顯重于骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等其他類型踝關節(jié)炎患者。對于單側踝關節(jié)和（或）距下關節(jié)炎患者，采取踝關節(jié)融合術或脛距跟融合術治療已取得很好的臨床療效，而對于雙側出現(xiàn)嚴重關節(jié)面破壞的血友病性踝關節(jié)病患者，一直未能有很好的治療方案。

本研究回顧性分析2012年1月至2016年6月采用逆行交鎖髓內釘行一期雙側脛距跟融合術治療的5例血友病性踝關節(jié)病患者的臨床資料，分析一期雙側脛距跟融合術的圍術期替代治療方法、并發(fā)癥、骨愈合情況及術后踝關節(jié)功能，探索符合此類患者特點的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月至2016年6月采用逆行交鎖髓內釘行一期雙側脛距跟融合術治療5例患有雙側血友病性踝關節(jié)合并距下關節(jié)炎患者，甲型血友病患者3例，乙型血友病患者2例；均為男性；患者年齡為22～42歲，平均27.6歲；術前AOFAS評分為19～31分，平均25分。3例甲型血友病患者術前均排除血清Ⅷ因子抑制物。

1.2 圍術期血友病相關治療

患者入院前均經血友病專病門診明確血友病診斷及類型。術前經血液內科會診，查凝血因子濃度，通過相應的預實驗確定圍術期凝血因子替代治療方案。甲型血友病采用血漿源性或重組凝血因子Ⅷ（FⅧ）進行替代治療，乙型血友病采用凝血酶原復合物進行替代治療。圍術期監(jiān)測血漿凝血因子及抗體濃度。納入研究患者手術當日維持凝血因子濃度在80%～100%，術后前3日維持在50%～60%，術后4～7 d維持在20%～30%，第1周后如無出血表現(xiàn)，停用替代治療。根據(jù)傷口引流量、手術區(qū)域腫脹及血紅蛋白水平等調整凝血因子用量及時間、是否輸血和（或）加用氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物。

1.3 手術方法及術后處理

均采用全身麻醉，術前預防性應用抗生素，根據(jù)術前會診確定的圍術期凝血因子替代治療方案于術前1 h輸注凝血因子?；贾蠚饽抑寡獛?，壓力設定為250 mmHg。常規(guī)采用踝前正中切口處理踝關節(jié)軟骨面，自跟骨逆行向脛骨遠端打入交鎖髓內釘（Synthesis、Titanium）及鎖釘行脛距跟融合術并植入自體骨。踝前切口放置引流片，關閉切口后加壓包扎。

術后24～48 h拔除引流片。監(jiān)測凝血因子、凝血因子抑制物及出凝血指標。術后2～3周拆線。術后6周開始部分負重（10～15 kg起），每周增加5 kg，術后3.5～4.0個月保護下完全負重。

1.4 隨訪計劃及評價標準

術后6個月、12個月及之后每年進行門診隨訪，拍攝手術部位大體像及X線片，進行AOFAS評分。

2 結果

5例患者均采用逆行交鎖髓內釘一期完成雙側脛距跟融合術，單側融合術用時為60～90 min，平均73 min；術中出血量為10～60 ml，平均24 ml。均在止血帶下完成手術，術中均未輸血。

5例患者全部獲得隨訪，隨訪時間為20～61個月，平均37個月。術后雙足完全負重時間為3.5～6.0個月，平均4.2個月。術后6個月隨訪X線片檢查示踝關節(jié)截骨面模糊，有骨小梁長入。術后1年隨訪X線片檢查示關節(jié)均已融合，無假關節(jié)形成；AOFAS評分為83～92分，平均87分。術后1年時，5例患者平路行走距離均超過500米，可完成上下3層樓活動（約30級臺階），均已恢復正常辦公室工作。3例患者術后可蹬三輪車，1例患者術后恢復駕駛汽車。2例甲型血友病患者術后采用小劑量凝血因子長期替代治療（表1）。

本研究中1例患者術中發(fā)生雙側脛骨下段螺旋骨折，打入2枚脛骨鎖定螺釘后，骨折穩(wěn)定，輔助石膏固定6周，延遲至術后10周開始部分負重，術后6個月隨訪骨折愈合良好，開始完全負重（圖1）。1足踝前正中切口出現(xiàn)皮緣愈合不良，經換藥后愈合。1足因1枚交鎖螺釘刺激皮膚，術后5周時局部麻醉下取出。其余患足未發(fā)生傷口愈合不良、感染、神經損傷等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 血友病性踝關節(jié)病變融合治療時的凝血因子替代治療

血友病是一類以反復出血為特點的凝血功能障礙性疾病，踝部手術圍術期出血可對傷口、骨愈合等造成不利影響，甚至危及患者生命[3,4]。因此，需要依托血液內科制定良好的個體化圍術期凝血因子替代方案及各項預案，控制圍術期出血，以確保手術成功及術后康復訓練。我科足踝外科學術團隊近10年來，已在血液內科協(xié)助下成功實施近60例血友病性足踝相關疾病的手術治療，取得了豐富的圍術期凝血因子替代治療經驗[5-7]。

踝關節(jié)融合術切除了滑膜，同時輔以堅強內固定或石膏固定，局部無需反復活動，出血風險明顯低于髖、膝關節(jié)置換術等大型骨科手術。因此，踝關節(jié)融合術圍術期凝血因子的替代濃度可維持在一個相對較低的水平和較短的時間，一方面確保了圍術期患者的凝血功能足以安全地開展手術，另一方面極大減少了凝血因子的暴露強度，降低了出現(xiàn)凝血因子抑制物的風險，也大幅降低了患者的治療費用[8]。對于行單側脛距跟融合術的血友病性踝關節(jié)病患者，一般手術當日維持凝血因子替代濃度在80%，術后前3日維持在40%，術后4～7 d維持在20%，此后可停藥或酌情減至最低維持量，較單側關節(jié)置換術降低約30%的凝血因子使用量。一期雙側脛距跟融合術可采用與單側手術基本相同的凝血因子替代治療方案，與分期進行單側手術相比降低約50%的凝血因子使用量。

表1 患者的一般資料

本研究中5例患者在圍術期及隨訪中均未發(fā)生因凝血因子替代不足造成的出血等并發(fā)癥，也未發(fā)生凝血因子替代過量引發(fā)的血栓栓塞性并發(fā)癥。

3.2 采用逆行交鎖髓內釘行脛距跟融合術治療血友病性踝關節(jié)病的優(yōu)勢

由于血友病性踝關節(jié)病的整體發(fā)病率較低，國內外尚無針對血友病性踝關節(jié)病的長期大樣本臨床研究，重度血友病性踝關節(jié)炎的治療選擇尚未統(tǒng)一。此類患者大多年輕、活動要求相對較高，在長期凝血因子替代治療成為可能的情況下，踝關節(jié)置換術是一種治療選擇[9]。但目前常用的假體均存在較高的翻修率（假體松動、骨囊性變）和血友病患者翻修時復雜的圍術期準備及巨大花費，踝關節(jié)置換術尚未普遍開展，僅有個別報道[9,10]。

踝關節(jié)融合術仍是目前治療血友病性踝關節(jié)病的主要措施，具體方法如下：①采用外側入路，打開外踝后行關節(jié)清理，再用接骨板固定融合脛距跟關節(jié)，但創(chuàng)面大、損傷重，對圍術期凝血因子替代治療提出更高的要求；對僅有脛距關節(jié)病變者，可經踝前入路清理，接骨板融合脛距關節(jié)。但接骨板為偏心固定，力學性質不穩(wěn)定，術后負重晚，康復周期延長。②交叉空心加壓螺釘固定屬于微創(chuàng)固定，但固定強度差，需要長期石膏外固定，康復治療周期長。③外固定架也是可供選擇的治療手段，但針道護理費時費力、感染風險較大、治療周期長，需要較長時間的凝血因子替代治療[11-14]。④采用逆行髓內釘進行脛距跟融合屬于微創(chuàng)手術，僅需在踝前正中做一5 cm左右切口來清理壞死硬化的骨、軟骨、滑膜等組織，或者經關節(jié)鏡來制備融合面。對于距下關節(jié)面，可通過外側小切口或關節(jié)鏡清理，同時糾正距下關節(jié)畸形導致的力線異常。如無距下畸形，在逆行髓內釘開髓過程中產生的骨屑和術后的堅強髓內固定可誘導距下關節(jié)面自發(fā)融合，此時不必常規(guī)處理距下關節(jié)。采用逆行髓內釘進行脛距跟融合屬于軸心固定，相比接骨板的偏心固定，力線性能極其穩(wěn)定。術后無需石膏輔助制動，允許在術后早期開始負重訓練，對于一期雙側融合的患者，可明顯縮短臥床時間，提高患者滿意度[15,16]。

因此，采用逆行髓內釘行脛距跟融合術是目前治療嚴重血友病性踝關節(jié)病較為理想的手術方式。

3.3 雙側脛距跟融合術對患肢功能的影響

踝關節(jié)融合術對患者步態(tài)等方面存在一定影響。單側融合時可通過髖膝關節(jié)、距舟、跟骰及其他中足關節(jié)的代償活動獲得一定補償，平路行走時步態(tài)異常不明顯。雙側融合時其他關節(jié)也發(fā)生代償，但仍會對步態(tài)及日?；顒赢a生較大影響，如無法下蹲、上下臺階困難、因關節(jié)僵硬帶來行走步態(tài)異常、崎嶇路面行走時有一定困難等。因此，一般不建議對踝關節(jié)炎患者進行雙側融合，尤其是有勞動需求或生活在山區(qū)者，而是至少一側保留活動能力，如采用踝關節(jié)置換術[17]。

圖1 患者編號3，男，42歲，雙側血友病性踝關節(jié)合并距下關節(jié)炎，采用逆行交鎖髓內釘行一期雙側脛距跟融合術治療，術中因脛骨髓腔發(fā)育異常發(fā)生雙側脛骨下段骨折，打入2枚脛骨鎖定螺釘后骨折穩(wěn)定，石膏固定6周，延遲至術后10周開始部分負重，術后6個月隨訪骨折愈合良好，開始完全負重

而對于血友病性終末期踝關節(jié)病患者而言，踝關節(jié)置換術多存在禁忌證，即便可以置換，假體生存率亦明顯低于髖、膝關節(jié)[18]，一旦因假體松動或繼發(fā)骨溶解、骨囊腫，需要翻修手術或者補救性融合時，不僅手術風險大、局部軟組織條件差，同時需要再次使用大量凝血因子，顯著增加凝血因子抑制物出現(xiàn)的風險，同時翻修手術的醫(yī)療費用也顯著升高[19,20]。

采用逆行交鎖髓內釘行一期雙側脛距跟融合術治療血友病性踝關節(jié)病的優(yōu)點包括：①微創(chuàng)；②融合效果確切、翻修率低；③軸心固定，力學性能穩(wěn)定；④允許早期雙足同時開始負重鍛煉，有利于縮短臥床時間，讓患者盡快康復，融入社會生活；⑤一期手術并未顯著增加凝血因子替代強度和使用量，降低了凝血因子的暴露強度，有利于降低凝血因子抑制物的生成風險；⑥相關醫(yī)療費用比分期手術明顯降低；⑦融合術可消除踝部疼痛達到無痛步行的需求，年輕患者的代償能力強，術后功能恢復更滿意，能夠完成上下樓梯、開車、蹬車等現(xiàn)代生活中常見活動，因此不失為特殊情況下的一種選擇[21]。

很多血友病性終末期雙側踝關節(jié)病患者難以承受因凝血因子替代治療帶來的巨大手術費用[22]，因此本研究收集的手術例數(shù)及隨訪時間仍存在不足，期待隨著凝血因子獲得渠道的多樣化及價格降低，以及醫(yī)保涵蓋范圍的擴大，使更多的此類患者能夠接受手術治療，進而總結分析該術式的確切臨床效果。

綜上，在良好的圍術期凝血因子替代治療方案保障下，采用逆行交鎖髓內釘行一期雙側脛距跟融合術是治療雙側終末期血友病性踝關節(jié)病變安全有效的治療方式，相比其他融合方式及分期手術具有療效確切、不增加凝血因子使用量、降低醫(yī)療費用、縮短康復周期等優(yōu)點。

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