不同鎮(zhèn)痛藥物對(duì)下肢關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察

王欣 張曉樂 胡躍林 謝興

（北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所，北京100191）

關(guān)節(jié)鏡是關(guān)節(jié)外科常見的微創(chuàng)手術(shù)，近年來已被廣泛的應(yīng)用于膝、踝、髖等關(guān)節(jié)手術(shù)中，具有創(chuàng)口相對(duì)較小、出血量少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，但仍可引起不同程度的疼痛。美國疼痛學(xué)會(huì)認(rèn)為血壓、心率、呼吸、體溫、疼痛是“五大生命體征”，呼吁人們關(guān)注疼痛。外科術(shù)后的持續(xù)性疼痛已成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，術(shù)后疼痛的積極治療可以幫助患者減少心理顧慮、進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉、提高患者對(duì)治療的滿意度等，對(duì)于術(shù)后日常活動(dòng)恢復(fù)至關(guān)重要[1,2]。傳統(tǒng)阿片類藥物雖然有顯著鎮(zhèn)痛效果，但會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，并不是最好的骨科鎮(zhèn)痛藥物[3-9]。因此，需要尋求一種效果更好、更加適合的關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，昔布類藥物具有顯著的鎮(zhèn)痛作用，而且胃腸道反應(yīng)少，且其不良反應(yīng)多與濫用、超量和長期使用有關(guān)[10-16]。本研究比較昔布類藥物中的帕瑞昔布按時(shí)給藥和阿片類藥物按需給藥對(duì)下肢關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況以及鎮(zhèn)痛效果滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因關(guān)節(jié)損傷入院；②在蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉下行關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)；③無顯著人格障礙，社會(huì)心理因素較穩(wěn)定，并能清楚表達(dá)自己疼痛及滿意度的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期使用止疼藥物及并發(fā)有其他急慢性疼痛疾病者；②術(shù)后發(fā)生或可疑麻醉反應(yīng)者；③昔布類藥物組排除磺胺類藥物過敏者。選取2014年6月至2014年9月行下肢關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者200例，男110例，女90例；年齡12～67歲；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)131例，踝節(jié)鏡手術(shù)48例，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)21例。

1.2 研究方法

將200例患者隨機(jī)分為阿片類藥物組和昔布類藥物組各100例。阿片類藥物組采用氨芬羥考酮5 mg口服或根據(jù)體重使用鹽酸哌替啶+異丙嗪肌肉注射，術(shù)后按需給藥；昔布類藥物組采用Cox-2抑制劑類藥物帕瑞昔布，術(shù)后定時(shí)給藥，使用0.9%氯化鈉注射液2 ml+帕瑞昔布40 mg，每12 h（9時(shí)、21時(shí)）肌肉注射至術(shù)后48 h，手術(shù)日15時(shí)前返回病房的患者，即刻給予40 mg帕瑞昔布肌內(nèi)注射一次。觀察和記錄疼痛評(píng)分和不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

定時(shí)記錄兩組患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛情況；記錄兩組患者給予止痛藥物的時(shí)間、藥名、劑量、給藥途徑、給藥前疼痛評(píng)分以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況；記錄患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h對(duì)疼痛控制的滿意度。①采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)分。0分代表不痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為最痛。②采用Likert 1～5五級(jí)評(píng)分記錄患者對(duì)術(shù)后疼痛控制滿意度，1為非常不滿意，2為不滿意，3為基本滿意，4為很滿意，5為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)（Kolmogorov-Smirnov）、方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；不滿足正態(tài)分布或不滿足方差齊性的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)）方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；等級(jí)資料、計(jì)數(shù)資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)），算出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、體重、手術(shù)區(qū)域方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較（n=100）

2.2 術(shù)后6h、12h、24h、48h的疼痛評(píng)分比較

對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布分析發(fā)現(xiàn)其呈偏態(tài)分布，使用中位數(shù)表示其集中程度，使用Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。昔布類藥物組各時(shí)段的鎮(zhèn)痛評(píng)分均低于于阿片類藥物組（P＜0.05，表2）。

表2 術(shù)后各時(shí)段疼痛評(píng)分比較（分,中位數(shù),n=100）

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

昔布類藥物組在給藥后發(fā)生惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡的不良反應(yīng)數(shù)少于阿片類藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）；昔布類藥物組的低血壓發(fā)生例數(shù)低于阿片類藥物組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況（n=100）

2.4 對(duì)術(shù)后疼痛控制滿意度比較

昔布類藥物組患者對(duì)術(shù)后各時(shí)段疼痛控制的滿意度高于阿片類藥物組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)疼痛控制的滿意度比較（n=100）

3 討論

關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛屬于輕中度疼痛，合理評(píng)估并選擇適當(dāng)?shù)姆椒ūM早鎮(zhèn)痛至關(guān)重要[1,11,12]。帕瑞昔布屬于昔布類藥物，是全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛效果，且副作用、不良反應(yīng)少[9-12,16]。本研究采用肌肉注射的給藥方式，使用0.9%氯化鈉注射液2 ml+帕瑞昔布40 mg，每12 h（9時(shí)、21時(shí)）肌內(nèi)注射至術(shù)后48 h，手術(shù)日15時(shí)前返回病房的患者，即刻給予肌內(nèi)注射帕瑞昔布40 mg一次。術(shù)后6 h阿片類藥物組處于中度疼痛，而昔布類藥物組處于輕度疼痛，且帕瑞昔布在患者術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h的疼痛控制效果優(yōu)于阿片類藥物（表2）?？梢娕寥鹞舨紝?duì)于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果更為明顯。

傳統(tǒng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用固然良好，但惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡等不良反應(yīng)無疑制約了其臨床應(yīng)用，更給患者帶來了眾多困擾[3,4]。本研究表明，帕瑞昔布能夠顯著減少阿片類藥物惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡的不良反應(yīng)，在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)減少不良反應(yīng)，使更多患者舒適鎮(zhèn)痛，為臨床提供了更優(yōu)選擇，能夠滿足關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求。

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，美國疼痛學(xué)會(huì)認(rèn)為疼痛是繼血壓、心率、呼吸、體溫之后的“第五大生命體征”。本研究通過患者對(duì)疼痛控制的滿意度來檢驗(yàn)，結(jié)果顯示昔布類藥物組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h患者對(duì)疼痛控制滿意度均高于阿片類藥物組，無一例非常不滿意的患者，且在術(shù)后24 h完全達(dá)到基本滿意，術(shù)后48 h總體滿意度為很滿意及以上；而阿片類藥物組術(shù)后48 h的總體滿意度為基本滿意，進(jìn)一步證明了昔布類藥物組的優(yōu)勢。

綜上，帕瑞昔布應(yīng)用于下肢關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛管理的效果顯著、不良反應(yīng)少、疼痛控制滿意度高，能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫逆?zhèn)痛效果且安全性強(qiáng)，利于患者接受。

[1]GrosuI,Lavand'homme P,Thienpont E.Pain after knee arthroplasty:an unresolved issue.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2014,22(8):1744-1758.

[2]Segelman J,Pettersson HJ,Svensén C,et al.Analgesic effect of a single dose of betamethasone after ambulatory knee arthroscopy:a randomized controlled trial.J Anesth,2016,30(5):1-8.

[3]Opioids and benzodiazepines:Potentially fatal side effects.WHO DrugInformation,2016,30(3):391.

[4]趙文亭.阿片類鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng).中國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2015,10(12):19-20.

[5]Kraychete DC,Garcia JBS,Kraychete DC,et al.Recommendations for the use of opioids in Brazil:Part IⅤ.Adverse opioid effects.Rev Dor,2014,15(3):215-223.

[6]Rogers E,Mehta S,Shengelia R,et al.Four Strategies for Managing Opioid-Induced Side Effects in Older Adults.Clin Geriatr,2013,21(4).

[7]G?dek A,Wordliczek J,Zajaczkowska R.Evaluation of analgesic efficacy of intra-articular opioids(morphine,fentanyl)after arthroscopic knee surgery.Arthroscopy,2012,28(7):897-898.

[8]Mitra S,Kaushal H,Gupta RK.Evaluation of analgesic efficacy of intra-articular bupivacaine,bupivacaine plus fentanyl,and bupivacaine plus tramadol after arthroscopic knee surgery.Arthroscopy,2011,27(12):1637-1643.

[9]江小成,魯誼,姜春巖.帕瑞昔布與靜脈鎮(zhèn)痛泵對(duì)肩關(guān)節(jié)鏡外科術(shù)后早期鎮(zhèn)痛療效的研究.中華肩肘外科電子雜志,2013,1(01):31-35.

[10]吳敬華,鐘炎.昔布類藥物對(duì)于心血管內(nèi)科的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估.中國社區(qū)醫(yī)師,2016,32(11):29-30.

[11]Mardani-Kivi M,Karimi Mobarakeh M,Haghighi M,et al.Celecoxib as a pre-emptive analgesia after arthroscopic knee surgery;a triple-blinded randomized controlled trial.Arch Orthop Trauma Surg,2013,133(11):1561-1566.

[12]Kazerooni R,Bounthavong M,Tran JN,et al.Retrospective evaluation of inpatient celecoxib use after total hip and knee arthroplasty at aⅤeterans Affairs Medical Center.J Arthroplasty,2012,27(6):1033-1040.

[13]Gong L,Dong JY,Li ZR.Effects of combined application of muscle relaxants and celecoxib administration after total knee arthroplasty(TKA)on early recovery:a randomized,double-blind,controlled study.J Arthroplasty,2013,28(8):1301-1305.

[14]Glass JS,Hardy CL,Meeks NM,et al.Acute pain management in dermatology:risk assessment and treatment.J Am Acad Dermatol,2015,73(4):543-560.

[15]Enamandram M,Rathmell JP,Kimball AB.Chronic pain management in dermatology:a guide to assessment and nonopioid pharmacotherapy.J Am Acad Dermatol,2015,73(4):563-573.

[16]劉衛(wèi)東.昔布類藥物臨床安全性探討.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2015,22(12):85-87.