馬顯志韓生壽 馬駿 王凱

（青海省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，西寧810000）

近年來隨著交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，高能量損傷不斷增加，股骨干骨折發(fā)生率越來越高。目前在股骨干骨折的診斷和治療方面還存在許多值得探討的問題，盡管骨科技術領域已取得了很大進步，例如先進骨科技術理念、比較完善的護理措施、高精尖固定物不斷涌現(xiàn)、術后高質量的康復訓練，但是由于高能量損傷、多發(fā)骨折、內固定選擇、術后感染、康復方法不合理等因素，使得術后股骨干骨折不愈合率越來越高[1-3]。

股骨干骨折不愈合給患者及社會帶來了嚴重的經濟及社會負擔。股骨干骨折不愈合的治療對創(chuàng)傷骨科醫(yī)師而言是一個巨大的挑戰(zhàn)。目前治療股骨干骨折不愈合的方法較多，如髓內釘動力化、接骨板、外固定、更換接骨板，輔助治療措施包括電或超聲刺激、自體骨或異體骨植骨、骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein,BMP）等，但均缺乏高等級循證醫(yī)學的支持。本文旨在總結股骨干骨折術后不愈合的各種治療方法及其優(yōu)缺點，為臨床治療及研究提供幫助。

1 骨折不愈合的概述

骨折延遲愈合和骨折不愈合的區(qū)別在于時間，骨折延遲愈合是指骨折經過治療，超過了通常愈合所需時間（4～8個月）而骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接。典型X線片表現(xiàn)骨折端骨痂少、多為云霧狀排列紊亂的刺激性骨痂。骨折延遲愈合表現(xiàn)為骨折愈合較慢，但仍有繼續(xù)愈合的能力以及可能性，應針對原因適當處理，糾正存在不合理的因素，骨折仍可以達到愈合。骨折不愈合是指骨折經過治療，超過通常愈合時間，再度延長治療時間（8個月以上）仍未達到骨折愈合。典型X線片表現(xiàn)為骨折線清晰可見，骨折斷端間有寬的間隙，兩斷端萎縮光滑、硬化、髓腔閉塞。臨床上認為骨端硬化和髓腔閉塞是骨不愈合的先兆，骨折處可見有假關節(jié)活動。骨折不愈合意味著骨折修復過程的停止，骨折端僅以軟骨或纖維組織連接。

骨折不愈合依據(jù)骨折部位的影像學和核醫(yī)學表現(xiàn)可分為兩種：①血管豐富型，也稱為過度增生型（肥大型）、有活力型；②缺血管型，也稱為萎縮型、無活力型。根據(jù)骨折部位是否存在感染，可以進一步細分為感染和非感染型兩種。骨折不愈合的病因主要有以下幾種：①骨折斷端間嵌夾較多軟組織、開放性骨折骨塊丟失；②清創(chuàng)時取出骨片較多，造成骨缺損；③嚴重損傷或治療不當，對骨的血運破壞較大④感染；⑤內固定選擇及治療不當?shù)纫蛩亍９钦鄄挥蠠o法再通過延長時間來達到愈合，需要切除硬化骨、打通骨髓腔、重新更換內固定，必要時需植骨以及消滅感染灶等措施來促進骨折愈合。

2 骨折不愈合的治療

2.1 髓內釘動力化

髓內釘動力化是治療股骨干骨折不愈合的首要治療措施，具有手術操作簡單、創(chuàng)傷小、住院時間短等優(yōu)點。髓內釘動力化促進骨折愈合的機制可能是肢體負重行走時，骨斷端之間不斷刺激促進骨痂形成，刺激成骨細胞，促進局部微血管生長，誘導骨折愈合。髓內釘動力化的前提是骨斷端具有牢固的軸向穩(wěn)定性[4,5]。Wu等[6,7]對24例股骨干骨折延遲愈合患者進行髓內釘動力化治療，隨訪1年后僅58%的患者實現(xiàn)牢固骨性愈合，5例患者出現(xiàn)明顯肢體短縮。

髓內釘動力化的主要問題在于可能造成患肢的明顯縮短。嚴重粉碎性骨折或者斜形骨折在髓內釘動力化時發(fā)生患肢縮短的可能性較大。髓內釘動力化的時機對骨折不愈合的治療相當重要[7]。Papakostidis等[8]認為髓內釘動力化不適合于那些骨折斷端不穩(wěn)定且萎縮性骨折不愈合的患者，而適合于那些不穩(wěn)定且肥大性骨折不愈合的患者。Ⅴaughn等[9]報道如果患者通過髓內釘動力化來促進髓內釘術后骨折愈合，與更換髓內釘治療相比較可以為每位患者節(jié)省約4萬人民幣。

從動力化技術方面來講，保留1枚動力化孔螺釘?shù)幕颊撸?1.7%）與移除所有動力化孔螺釘?shù)幕颊呦啾容^愈合率更高（93.3%）；術后早期（10～24周）移除所有動力化孔螺釘?shù)幕颊撸?7%）與術后24周行動力化的患者相比較骨折愈合率更高（83%）。早期行動力化的患者與24周后動力化并在髓內釘鎖定孔中保留1枚螺釘?shù)幕颊呦啾容^療效相同。研究報道髓內釘動力化治愈率約為83%，并指出骨折不愈合斷端處存在5 mm以上無皮質連接的間隙是髓內釘動力化的潛在風險因素[10-12]。

總之，髓內釘動力化手術程序簡單、花費少，推薦此種治療方法作為股骨干骨折髓內釘術后延遲愈合的一線治療方法。但是對于那些粉碎性骨折或骨斷端存在較大間隙的患者應慎重考慮，因為易引起骨折復位的丟失。目前認為，何時進行動力化尚不清楚，但與股骨干骨折髓內釘術后骨折不愈合患者相比較，延遲愈合患者早期動力化是值得推薦的治療方法。

2.2 更換髓內釘

更換髓內釘被認為是治療股骨干骨折不愈合的金標準，具有操作簡便、骨折愈合快、術后疼痛小、盡早開展術后康復鍛煉的優(yōu)點，是其他治療方法無法比擬的[13,14]。更換髓內釘不但提供了骨折斷端的穩(wěn)定性，而且刺激成骨細胞、加速骨折愈合，更重要的是患者術后即可下地活動并進行術后康復鍛煉，極大降低了骨折不愈合的發(fā)生率[15]。有關股骨干骨折髓內釘術后不愈合治療的文獻中，有報道稱更換髓內釘?shù)闹斡蔬_86%及78.9%，而吸煙患者的治愈率銳減至66%[16-18]。Banaszkiewicz等[19]和Weresh等[20]報道單純更換髓內釘治療股骨干骨折不愈合成功率分別僅為73%及58%。Shroeder等[21]和Park等[22]的研究結果發(fā)現(xiàn)，髓內釘在非峽部性骨折不愈合中有更高的失效率，盡管更換髓內釘治療骨折不愈合的成功率較高，但僅更換髓內釘不可能解決所有股骨干骨折不愈合。根據(jù)最新研究，非峽部骨折不愈合、萎縮性骨折不愈合、開放性骨折不愈合并非是更換髓內釘治療的適應證。髓內釘主要提供軸向穩(wěn)定性，但是抗旋轉能力較薄弱，尤其是在股骨干非峽部段。Park等[22]認為保留原髓內釘加接骨板及自體骨移植是目前治療股骨干骨折不愈合最有效的方法之一。更換髓內釘?shù)闹行沫h(huán)節(jié)是擴大髓腔、加強與骨膜接觸面積、提供旋轉穩(wěn)定性，其主要作用機制是擴髓所產生的自體骨移植作用：擴髓激發(fā)成骨潛能，甚至強于植骨重建髓腔內的血管，擴髓允許植入較粗的髓內釘增加穩(wěn)定性，來自骨膜的血管生長能幫助皮質骨的再血管化，擴髓產生的骨屑和骨髓的骨誘導作用[23,24]。

應用髓內釘治療股骨骨折不愈合無需切開或者只需要有限切開即可完成，可以最大限度地保護骨周膜的血液供應，為早期骨折愈合提供良好的環(huán)境。其優(yōu)點在于髓內釘作為一個負重載荷設備，可以允許負重壓力通過骨折不愈合部位。骨折不愈合部位的運動度在髓內釘下得到一定的限制，但并非完全的固定不動。內鎖定的髓內釘擴大了髓內釘固定的適應證，可以用在骨干及干骺端骨折，提供堅強的內固定，使之早期即可進行功能康復鍛煉，并且沒有接骨板內固定的后期應力遮擋效應和螺釘孔壓力集中區(qū)域再骨折等問題[25]。

近年來傾向于聯(lián)合使用髓內釘+骨折部位植骨來達到更高的骨折愈合率，但延遲愈合或不愈合仍時有存在。

2.3 接骨板固定

Müller等[25]首次報道了接骨板治療股骨干骨折不愈合在臨床中的應用，對100例股骨干骨折不愈合患者進行接骨板加壓治療，結果97例獲得臨床愈合。Abdel-Aa等[26]對16例股骨干骨折不愈合患者進行鎖定接骨板治療，術后5個月全部獲得臨床愈合，認為患者可以通過鎖定接骨板堅強固定，及術后早期下地活動獲得骨折愈合。Bellabarba等[27]通過間接接骨板治療技術對23例股骨干骨折不愈合患者進行治療，術后21例患者平均12周后獲得骨折愈合，認為此技術是治療股骨干骨折不愈合的有效方法之一，且兼有矯正骨折畸形及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點。盡管接骨板在治療骨折不愈合時有失血較多、感染率較高、骨折不愈合治療成功率較更換髓內釘?shù)偷热秉c，但接骨板治療骨折不愈合仍是一個有效的方法。應用接骨板治療骨折不愈合的適應證包括肥厚性骨折不愈合和股骨遠端骨折不愈合而使用髓內釘治療較為困難時。在萎縮型骨折不愈合的治療中，接骨板內固定可以和植骨相結合。若骨折不愈合部位的畸形較為嚴重而需要大范圍切開復位時，更換髓內釘治療的優(yōu)勢不太明顯。

接骨板固定的缺點包括：①因接骨板容易斷裂需要限制早期負重鍛煉；②手術時失血較多；③感染可能性較高；④對骨折部位的軟組織剝離操作可能會進一步損害骨折不愈合部位的血液供應[28]。目前骨折不愈合接骨板治療的成功率較高，并且和髓內釘治療相似。保留髓內釘再采用額外的接骨板固定也可以取得較高的骨折愈合率。

2.4 保留原有髓內釘加接骨板加自體骨植骨

股骨干骨折髓內釘術后的骨折不愈合主要是因局部存在旋轉不穩(wěn)定，而通過附加接骨板達到局部生物力學的穩(wěn)定性[29,30]。Ueng等[29]首次對17例患者進行保留髓內釘、附加接骨板及自體髂骨植骨治療方法，全部患者獲得隨訪，愈合率達100%。Johnson等[31]認為盡管交鎖髓內釘增加旋轉穩(wěn)定性，與正常股骨彎曲剛度55%～70%相比較，交鎖髓內釘?shù)男D剛度僅為3%。在進一步實驗觀察中，當插入交鎖髓內釘后，骨折斷端在10°～15°無法提供足夠的抗旋轉力，說明交鎖髓內釘并未提供絕對的穩(wěn)定性，尤其是抗旋轉方面。Park等[32]的生物力學研究實驗結果證明，在抗旋轉強度方面，髓內釘加接骨板在骨折斷端處提供額外足夠的穩(wěn)定性，是單純交鎖髓內釘?shù)?.3倍。保留髓內釘提供載荷分享，中和骨斷端剪切力以及維持股骨正常力線，載荷分享裝置主要提供軸向穩(wěn)定性，其抗旋轉穩(wěn)定性能較差，附加接骨板主要提供骨折端橫向穩(wěn)定性，即防止骨斷端旋轉。趙剛等[33]首次稱之為“抗旋接骨板”，對18例股骨干骨折帶鎖髓內釘固定后骨折不愈合患者通過擴髓、更換帶鎖髓內釘加附加接骨板固定，同時用自體骨植骨進行治療，結果全部得到隨訪12～58個月（平均28個月），骨折全部愈合。認為帶鎖髓內釘固定股骨干骨折的不愈合多是由于旋轉不穩(wěn)定造成的，擴髓后更換直徑更大的帶鎖髓內釘重新固定，或者輔助接骨板固定，加上自體骨植骨是治療該類骨折不愈合的有效方法。Choi等[34]對15例股骨干骨折患者進行交鎖髓內釘加接骨板加自體植骨方法，平均隨訪7.2個月后，所有患者均達到臨床愈合。

近年來一些文獻報道運用該治療方法均獲得100%的愈合率：Park等[35]對11例患者進行保留髓內釘加接骨板加自體骨植骨，患者在平均7.3個月后均實現(xiàn)骨折愈合。張建政等[36]對9例患者進行上述方法治療，平均隨訪17.7個月，全部病例獲得骨性愈合。

2.5 外固定

外固定支架在治療股骨干骨折中用途比較廣泛。外固定架主要應用于感染骨折不愈合患者，而目前并不推薦應用于非感染骨折不愈合患者。外固定架使用的優(yōu)勢包括：①對骨折血運的破壞減到最少；②可以在3個不同方向上對骨折畸形進行矯正；③可以通過植骨及牽引等方法糾正肢體的縮短畸形；④穩(wěn)定牢靠的固定允許患者早期運動及負重[37-39]。Krishnan等[40]對20例感染性股骨干骨折不愈合患者進行清創(chuàng)加外固定架治療，平均隨訪62.8個月，95%的感染被控制以及獲得骨性愈合。Saridis等[41]對13例感染性骨折不愈合及伴有骨缺損患者進行Ilizarov外固定架固定治療，平均治療時間為309 d，外固定架拆除后隨訪42.4個月，結果全部愈合。

當前研究報道外固定架在治療嚴重粉碎性并伴有嚴重軟組織損傷的股骨干開放性骨折中獲得良好臨床療效。由于外固定架在骨折斷端能提供堅強固定及穩(wěn)定性，所以被認為是最安全有效的臨床方法之一[42]。

在感染性骨折不愈合的治療中，反復仔細的清創(chuàng)是治療成功的基石。但外固定支架不能應用于有精神障礙的患者，并且費用較高、手術技巧要求較高、存在針道感染等問題[43]。

2.6 其他治療方法

還有一些治療方法可單獨應用于股骨干骨折治療中，但更多時候是和上述治療聯(lián)合應用，包括植骨、骨替代品、新的生物學因子（如BMP等）、低脈沖的超聲波、電刺激等。

自體骨植骨可提供良好的骨形成的特性，具有良好骨生成、骨誘導及成骨能力，價格低廉，無排斥反應，無傳播疾病等優(yōu)點[44-46]，主要來源于髂骨，但骨量有限，且并發(fā)癥較多，如供區(qū)慢性疼痛、傷口并發(fā)癥等不容忽視。現(xiàn)在帶血管骨移植技術克服了傳統(tǒng)植骨的缺點，如帶血管腓骨植骨技術在臨床中開始廣泛使用[47]。

近年來，髓腔擴髓抽吸術廣泛應用于股骨干骨折不愈合的治療。該方法將通過髓腔擴髓獲得的自體松質骨材料置于骨折不愈合處，研究顯示其相比髂骨植骨減少了供區(qū)的并發(fā)癥[48,49]。

同種異體植骨主要是指BMP。2001年FDA通過重組人BMP-2用來治療成人脛骨骨折、單節(jié)段腰椎融合術等。2002年FDA通過RhBMP-7用來治療脛骨骨折不愈合、二次創(chuàng)傷。隨機研究實驗證明Rh-BMP-7與自體骨植骨療效相似，但尚缺乏關于BMP-7治療骨折不愈合療效的大樣本前瞻隨機試驗。有研究證實BMPs刺激骨折愈合，并取得良好的臨床療效[50,51]。

近年來，藥物治療研究集中于甲狀旁腺激素（1-34），又稱特立帕肽，是全長甲狀旁腺激素的N末端第1～34個氨基酸片斷，用于治療骨質疏松癥的促骨形成藥物。特立帕肽起初主要用于治療絕經后婦女的骨質疏松癥，近年來研究報道證實其在加速骨折愈合方面有療效?？诜亓⑴岭脑诟纳乒丘璧V化、提高骨痂含量方面有顯著作用，在骨折延遲愈合或不愈合模型中已證實其功效[52]。

Ren等[53]證實了特立帕肽的這一重要作用，其研究結果顯示內源性甲狀旁腺激素含量不足抑制了骨折愈合。如果用外源性重組人甲狀旁腺激素聯(lián)合內源性甲狀旁腺激素，可促進骨軟骨形成、骨痂塑性及增強骨強度，從而提高骨折愈合。隨后一些個案報道證實了這一結論[54,55]。但此藥物目前缺乏臨床前瞻性隨機大樣本試驗研究，臨床療效有待進一步證實。另外，特立帕肽價格昂貴，且需每日皮下注射給藥，在一定程度上限制了其臨床應用。

3 結論

股骨干骨折不愈合在臨床報道中越來越常見，不僅給患者和社會帶來沉重的經濟負擔，而且給骨科醫(yī)師提出了更嚴峻的挑戰(zhàn)。雖然對于股骨干骨折不愈合的治療方法較多，但尚未達成共識，并未形成標準化的治療方案。骨科醫(yī)師需考慮患者相關個體因素如年齡、生物學愈合潛力、相關內科疾病、吸煙病史、不愈合原因，并需根據(jù)不同患者的不同病情選擇個體化的治療方案。對于新型骨折治療的輔助方法目前仍需要更多的研究。本研究認為靜力髓內釘動力化的創(chuàng)傷小、操作簡單、住院時間短、費用少，成功愈合率達50%，是首選治療方法；治療股骨干骨折不愈合的金標準仍是更換髓內釘，當髓內釘動力化失敗后，可以更換髓內釘，臨床報道治愈率高；若更換髓內釘失敗后，首選保留髓內釘加抗旋接骨板及自體骨治療，至今相關文獻報道此方法治愈率達到100%。關于優(yōu)先選擇更換髓內釘還是保留髓內釘加抗旋接骨板及自體骨植骨尚無定論，有待于進一步臨床研究。植骨術可以作為其他外科治療措施的補充技術，特別是在初次使用更換髓內釘失敗的病例中。電刺激和超生可以作為治療非感染性骨折不愈合的輔助或替代治療措施。

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