徐瑩

（廣西桂林第一八一醫(yī)院 廣西 桂林 541000）

重癥急性胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是臨床常見急腹癥之一，具有病情急、并發(fā)癥多、病死率高等特點[1]。SAP病人早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition，EEN）安全、有效的實施，對于減少各類并發(fā)癥，提高重癥急性胰腺炎的救治成功率具有重要意義。本文回顧性分析我科早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持48例重癥胰腺炎患者的臨床資料。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2016年6月收治的SAP患者共48例，其中男32例，女16例，APACHEII評分均≥8分，合并胰性腦病3例，合并急性腎功能衰竭 25例，均行床邊連續(xù)性血液凈化治療（continuous blood purification，CBP），合并急性呼吸窘迫綜合征26例，均行機械通氣治療。

1.2 綜合治療

所有病人入院后均入住ICU，予以重癥監(jiān)護、禁食、吸氧、胃腸減壓、液體復蘇、抗感染、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、應用質(zhì)子泵抑制劑、抑制胰酶活性、保護及扶持各個臟器功能、靜脈營養(yǎng)支持等治療。

1.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)

1.3.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)時機及管飼途徑 入ICU后一周內(nèi)，患者經(jīng)治療后腸道功能逐漸恢復，腹痛、腹脹癥狀減輕，腸鳴音恢復，此時即給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。選擇經(jīng)鼻空腸管補充營養(yǎng)，空腸管置入方法：胃鏡下降或X線導向下置入空腸管至屈氏韌帶遠端至少30cm的空腸內(nèi)[2]，置入長度約135cm，并經(jīng)X射線透視證實位置放置正確。

1.3.2 營養(yǎng)制劑的選擇及輸注方法 按25cal/kg/d，熱氮比120∶1給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。剛開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)時，先給予易消化、易吸收的短肽氨基酸營養(yǎng)制劑（如百普力），輸注速度先慢，看反應情況再適當加快。1周后根據(jù)情況予長肽和整蛋白型營養(yǎng)劑（如能全力）。增加谷氨酰胺等營養(yǎng)物質(zhì)，保護腸粘膜屏障完整性。

1.4 觀察指標

經(jīng)常觀察空腸管是否通暢，每天觀察和記錄腹圍，觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等消化道不良反應，特別注意有無誤吸情況，以及肛門排氣、排便情況，糞便顏色、次數(shù)和量、腸鳴音次數(shù)、定時檢測血糖、尿糖。

2.胃腸營養(yǎng)期間的護理措施

2.1 營養(yǎng)液的輸入管理

營養(yǎng)液輸注的原則為：“由慢到快，由低濃度到高濃度，由易吸收的肽氨基酸營養(yǎng)劑到整蛋白型營養(yǎng)合劑”，早期營養(yǎng)方案為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結合，后逐步減少腸外營養(yǎng)，最終達到全腸道內(nèi)營養(yǎng)目標[3]。

2.2 保持營養(yǎng)液合適的溫度

營養(yǎng)液的溫度一般以35℃～37℃為宜，可用恒溫器夾于輸液管道，也可將輸液管道盤曲后置于熱水袋下，對營養(yǎng)液進行加溫。

2.3 鼻空腸管的護理

注意鼻空腸管的固定，通常使用吊帶法+膠布粘貼法固定于鼻部，并注意觀察皮膚受壓及損傷情況。及時沖洗，防止堵塞。暫停輸營養(yǎng)液時，要將管道內(nèi)營養(yǎng)液沖洗干凈，管口封閉待用。輸液管道24h更換一次。

2.4 實驗室指標的監(jiān)測

2.4.1 血糖、尿糖的監(jiān)測 剛開始行腸內(nèi)靜脈營養(yǎng)時，每2～4小時檢測手指血糖及尿糖，并及時調(diào)整，待糖代謝穩(wěn)定后，可4～6小時一次檢測血糖。

2.4.2 水、電解質(zhì)監(jiān)測 每日精準記錄液體出入量，保持出入平衡。每日監(jiān)測鉀、鈉、氯、鈣等電解質(zhì)變化情況，根據(jù)檢測值及時進行調(diào)整。

2.5 心理疏導

加強心理疏導，增強患者與疾病斗爭的信心。進行健康知識宣教、心理干預，消除患者不良情緒，配合治療。同時，鼓勵患者適當活動，增強胃腸蠕動。

3.結果

48例重癥急性胰腺炎病人，除2例病人自動出院外，余46例均治愈出院。48例病人共進行腸內(nèi)營養(yǎng)732天，人均15.25天。48例病人中有36例病人在1周內(nèi)達到全腸內(nèi)營養(yǎng)，12例病人因嘔吐、腹脹、腹瀉，予以減量或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，待癥狀緩解后繼續(xù)予以腸內(nèi)營養(yǎng)，2周內(nèi)也達到全腸內(nèi)營養(yǎng)。在EN的護理中，共發(fā)現(xiàn)空腸管脫出4例，堵管13例，65例病人中，12例出現(xiàn)過腹瀉，15例出現(xiàn)過腹痛腹脹，9例出現(xiàn)過嘔吐，因發(fā)現(xiàn)處理及時，無一例出現(xiàn)誤吸，4例出現(xiàn)過便秘，治療過程中14例不同程度出現(xiàn)血糖增高，最高達到12.83mmol/L，5例出現(xiàn)高鈉血癥，血鈉最高達161.2mmol/L。以上均被及時發(fā)現(xiàn)并采取積極治療措施，得以糾正。

4.討論

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種因素誘導胰腺內(nèi)胰酶活化，引起胰腺水腫、出血、壞死等急性炎癥反應。研究表明，嚴重的營養(yǎng)不良可顯著影響SAP疾病過程和預后，通過早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以得到改善[4]。所以，營養(yǎng)支持是SAP早期不可或缺的治療手段。經(jīng)胃或十二指腸攝取營養(yǎng)會對胰腺分泌產(chǎn)生強烈的刺激反應，而經(jīng)空腸喂養(yǎng)對胰腺外分泌則無明顯刺激作用，故經(jīng)空腸途徑的EN作為SAP早期營養(yǎng)支持的首選方式。

4.1 加強經(jīng)鼻空腸管道的護理

本組48例病人中，空腸管脫出4例，堵管13例，可以看出，空腸管出現(xiàn)問題是EN治療中一個常見的并發(fā)癥。4例病人空腸管脫出，主要與患者本身出現(xiàn)胰性腦病有關，予以適當鎮(zhèn)靜，并約束四肢，防止出現(xiàn)意外拔管。13例導管堵塞，考慮與空腸導管本身材質(zhì)、置管時間較長、以及腸內(nèi)營養(yǎng)液粘稠，導管內(nèi)徑細、滴速慢以及沖洗不夠有關。

4.2 密切觀察腸內(nèi)營養(yǎng)時胃腸道的不良反應

本組48例病人，12例出現(xiàn)過腹瀉，15例出現(xiàn)過腹痛腹脹，9例出現(xiàn)過嘔吐，考慮一方面與患者SAP引起胃腸功能紊亂、腸道粘膜損害有關，另一方面與輸注營養(yǎng)液的成分、濃度、速度及溫度等有關。對于胃腸功能紊亂、腸道粘膜損害，可加用蒙脫石散、谷氨酰胺，保護胃腸道粘膜。對于胃腸營養(yǎng)液，可調(diào)整營養(yǎng)液的成分為易消化吸收的單體配方、降低營養(yǎng)液濃度、加溫及減慢輸入的速度。若癥狀持續(xù)不緩解，可減少腸內(nèi)營養(yǎng)，適當增加腸外營養(yǎng)。

4.3 積極控制血糖

SAP早期“胰島素抵抗”，后期胰島素胰島素細胞破壞，胰島素分泌不足，均可引起血糖增高[5]。行腸內(nèi)營養(yǎng)時，糖分補充過多、胰島素用量不足，也可以引起血糖異常增高。針對血糖異常，最重要的是及時監(jiān)測血糖，調(diào)整糖輸入及胰島素的用量，血糖波動幅度較大，控制不佳的可以1小時測血糖一次，針對血糖及時進行調(diào)整，避免出現(xiàn)低血糖或高血糖。