卓亞娟 王佩君 童艷萍 周小燕 江軍歌

（1 寧波市鄞州區(qū)第三醫(yī)院 浙江 寧波 315191）

（2 寧波市第六醫(yī)院 浙江 寧波 315040）

PICC為臨床針對(duì)需要進(jìn)行化學(xué)藥物治療、完全腸外營(yíng)養(yǎng)支持、長(zhǎng)期靜脈輸注高滲性藥液等患者的主要給藥途徑，不僅可有效提高舒適度，還可改善護(hù)患關(guān)系緊張等形式[1]。目前，學(xué)術(shù)界將X線胸片視為PICC尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，雖可準(zhǔn)確顯示定位情況，但存在一定弊端，易增加感染率及操作難度[2]。故尋求快捷、高效的PICC尖端定位技術(shù)顯得尤為重要?；诖?，本研究進(jìn)一步探討在DSA引導(dǎo)下運(yùn)用NVECG法引導(dǎo)PICC置管的臨床應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年9月至2014年3月在寧波市第六醫(yī)院接受PICC置管治療的50例患者的臨床資料。其中男27例，女23例；年齡23～65歲，平均年齡（44.47±3.16）歲；胃癌7例，肺癌6例，慢性阻塞性肺疾病3例，頸脊髓損傷伴骨折16例，重型顱腦損傷18例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）化療或靜脈輸液超過(guò)7d的患者；（2）意識(shí)清楚，能正確表達(dá)自己的意愿；（3）常規(guī)心電圖顯示竇性心律者；（4）無(wú)PICC置管禁忌癥者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）凝血功能障礙者；（2）原位換管者；（3）非上肢置管（如經(jīng)頸外靜脈、股靜脈置管）者；（4）患有上腔靜脈壓迫綜合征；⑤頸肩胸廓畸形者。

1.3 方法

（1）用物準(zhǔn)備：心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器、雙腔聚氨酯6Fr PICC導(dǎo)管（內(nèi)附心電導(dǎo)線）、飛利浦-M4735A除顫監(jiān)護(hù)儀、20ml注射器、正壓接頭、電極片、50ml碘比醇注射液（GUERBET，注冊(cè)證號(hào)H2011037722）、3M透明敷貼、100ml等滲鹽水。（2）操作步驟：取平臥位，于DSA室進(jìn)行操作。通過(guò)75%乙醇為患者仔細(xì)清潔測(cè)量部位，待乙醇揮發(fā)后，于其左鎖骨下（LA）、右鎖骨下（RA）以及左肋下緣與左腋中線的連接處（LL），分別貼上除顫儀中的電極片，顯示Ⅱ?qū)?lián)心電圖，并記錄體表心電圖（O點(diǎn)）。協(xié)助患者外展手臂，同時(shí)與軀干呈90°夾角，經(jīng)皮尺測(cè)量預(yù)穿刺點(diǎn)至右胸鎖骨關(guān)節(jié)至第3肋間隙間的長(zhǎng)度與右胸鎖關(guān)節(jié)的長(zhǎng)度，固定穿刺點(diǎn)皮膚，將14G穿刺針從標(biāo)識(shí)處向血管方向刺入血管，退出針芯，將PICC導(dǎo)管通過(guò)穿刺鞘置入到預(yù)期位置。等待穿刺成功后，促使導(dǎo)管末端與心電導(dǎo)線相連接，并與心內(nèi)連接轉(zhuǎn)換器連接，導(dǎo)絲與LL電極相連接，打開(kāi)轉(zhuǎn)換器開(kāi)關(guān)，觀察P波變化情況，在該置管過(guò)程中，需將碘比醇注入于導(dǎo)管另一腔內(nèi)，并在數(shù)字血管造影下，記錄置管過(guò)程7個(gè)標(biāo)志點(diǎn)的NVECG和導(dǎo)管尖端位置。導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈為A點(diǎn)，頭臂靜脈為B點(diǎn)，上腔靜脈上段為C1點(diǎn)，中段為C2點(diǎn)，下段為C3點(diǎn)，右心房入口為D點(diǎn)，右心房?jī)?nèi)為E點(diǎn)。

2.結(jié)果

2.1 P波主波方向及特點(diǎn)

O點(diǎn)P波呈正向，A點(diǎn)、B點(diǎn)、C1點(diǎn)、C2點(diǎn)、C3點(diǎn)、D點(diǎn)的P波主波方向均為負(fù)向，而E點(diǎn)為正向。其中，A點(diǎn)波形呈現(xiàn)細(xì)小P-qrs鋸齒形，B點(diǎn)波形呈現(xiàn)負(fù)向P波與qRs波，且隨著導(dǎo)管的推進(jìn)，其負(fù)向P波逐漸增大，C3點(diǎn)出現(xiàn)寬大負(fù)向P波以及Q波，且呈W波形。

2.2 P波振幅

O 點(diǎn) 為 +（1.22±0.34）mm，A 點(diǎn) 為-（0.63±0.14）mm，B點(diǎn)為-（1.13±0.26）mm，C1點(diǎn)為-（1.84±0.52）mm，C2點(diǎn)為-（3.52±1.03）mm，C3點(diǎn)為-（7.23±1.46）mm，D點(diǎn)為-（9.58±2.53）mm，E點(diǎn)為+（2.43±0.62）mm。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈時(shí)，平均較O點(diǎn)P波振幅增加約2.3倍（絕對(duì)值）；位于D點(diǎn)時(shí)，為O點(diǎn)的8.7倍（絕對(duì)值）；位于右心房?jī)?nèi)4cm時(shí)，為O點(diǎn)的2倍（絕對(duì)值）。

2.3 導(dǎo)管置入深度

A點(diǎn)的平均深度為（41.28±6.04）cm，B點(diǎn)為（43.1±2.99）cm，C1點(diǎn) 為（45.01±2.53）cm，C2點(diǎn) 為（48.32±3.31）cm，C3點(diǎn)為（51.02±3.07）cm，D點(diǎn)為（53.41±2.96）cm，E點(diǎn)為（56.62±3.17）cm。

3.討論

PICC具有方便、安全、感染率低、留置時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。而PICC導(dǎo)管尖端定位的方法較多，其中包括體表定位法、X線定位法與經(jīng)食管超聲心定圖定位法（TEE）等[3]。其中，X線定位法易增加輻射暴露機(jī)會(huì)；由于個(gè)體差異性，促使體表定位法的準(zhǔn)確率較低；而TEE屬于侵入性操作手段，不易于患者所接受。

NVECG法引導(dǎo)置管，無(wú)需進(jìn)入患者右心房便可顯示P波情況，該方法可有效及時(shí)糾正導(dǎo)管異位情況，利于致使PICC尖端抵達(dá)理想位置，同時(shí)還可有效避免因置入過(guò)深等現(xiàn)象，而引起心包填塞、心臟穿孔等嚴(yán)重癥狀，故具有一定安全性及應(yīng)用價(jià)值[4]。此外，波形與心電向量LL-RA導(dǎo)聯(lián)軸上投射的分量存在密切關(guān)聯(lián)，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于患者鎖骨下靜脈時(shí)，由于LL和RA較接近，將致使心電向量于LL-RA導(dǎo)聯(lián)軸上的分量較小，且P波呈現(xiàn)細(xì)小振幅；當(dāng)探測(cè)電極尖端進(jìn)一步抵達(dá)其右心房入口時(shí)，因其靠近竇房結(jié)起搏點(diǎn)，故負(fù)向P波振幅將增大；當(dāng)導(dǎo)管尖端處于其心包返折范圍內(nèi)時(shí)，將呈現(xiàn)出電信號(hào)增強(qiáng)現(xiàn)象，同時(shí)負(fù)向P波驟然寬大；當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)患者右心房中部時(shí)，將出現(xiàn)雙向或正向P波，進(jìn)而可指導(dǎo)PICC導(dǎo)管尖端定位[5]。本研究結(jié)果顯示，PICC尖端位于C3點(diǎn)時(shí)，將出現(xiàn)寬大負(fù)向P波以及Q波，呈W波形，且較O點(diǎn)P波振幅將明顯增高約6.1倍（平均值），因此當(dāng)PICC導(dǎo)管插入約51cm處時(shí)，提示NVECG法輔助PICC置管時(shí)，呈W波形，預(yù)示著導(dǎo)管尖端已處于較理想位置（上腔靜脈下段），其符合美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)PICC導(dǎo)管尖端的相關(guān)理想位置要求。

綜上所述，DSA引導(dǎo)NVECG進(jìn)行PICC尖端定位，可有效提高成功率，減少或避免因尖端異位造成的不適癥狀，且利于患者所接受。