柘菁儀 蔡清艷（通訊作者）

（成都市第四人民醫(yī)院老年精神科二病區(qū) 四川 成都 610000）

1.病例

患者女，64歲，因“自言自語，感被害34年，復發(fā)4天”于2016年12月11日入我院。既往反復多次住我院，均診斷為精神分裂癥，末次住院時間為2015年4月，每次表現(xiàn)為自言自語，幻聽及被害妄想，予利培酮或喹硫平治療后好轉出院，但每次均不能堅持服藥。本次入院前4天，患者又出現(xiàn)睡眠差，自言自語，行為紊亂，拒食而被收入我院?；颊唢嬀?0年，近15年幾乎每天飲“泡酒（自己釀的高度酒）”250g左右。但也有停飲的時候，停飲時間不等，最長時停飲7天，家屬及患者均訴停飲后無心慌、震顫等任何不適，自訴也無心理依賴。精神檢查：意識欠清，表情茫然，時間定向力障礙，不能區(qū)分早上還是下午等，言語無條理性，答非所問，查及大量幻聽及幻視，看見碗里有蛇，驚恐，不敢進食等。還多次將小便解于床上，日常生活完全不能自理，洗漱及進食穿衣均由陪護幫助完成。查體：體溫36.6℃，心率110次/分，呼吸19次/分，血壓172/90mmHg，輕微眼震，雙手細微震顫，霍夫曼征（+），腱反射亢進，肌力Ⅴ級，病理征（-）。血常規(guī)：白細胞 6.19×109/L，中性粒細胞比率 75.8%，血紅蛋白 129g/L。血鉀：3.14mmol/L。肝功：GGT 198U/L，余正常，維生素B12正常。頭顱CT：雙側島葉腔隙性梗死灶。因梗死灶為陳舊性、非關鍵部位，且無卒中的臨床表現(xiàn)，故不考慮腦血管病變所致的譫妄。神經(jīng)內(nèi)科會診考慮有腦炎可能，故行腰穿檢查腦脊液常規(guī)、生化及墨汁染色均正常。胸部CT、心電圖等檢查均正常，排除了腦炎及肺部感染及其他器質(zhì)性疾病，診斷：（1）精神分裂癥；（2）意識障礙，原因待查。予利培酮等對癥控制精神癥狀，但患者持續(xù)存在意識不清，時間定向力障礙14天，故請精神科專家組會診，會診時兒子補充患者未獨居，其家中到處都有酒，兒子不允許其買酒，患者偷買酒后還否認自己買酒，只能從發(fā)現(xiàn)患者家中長期到處都有酒的情況來推斷患者有酒精依賴可能。入院后14天以來的表現(xiàn)為戒酒后的震顫譫妄狀態(tài)。建議按照酒精戒斷反應治療，予補充B族維生素，地西泮15mg/日替代治療。服藥后第二天患者表情自然，問答基本切題，幻聽及幻視減少，后每日觀察患者病情均有明顯的進一步好轉，總共使用地西泮治療9天后，患者意識完全恢復，時間定向力完整，問答切題，注意力集中，無精神病性癥狀，不能回憶入院前及入院后的情況。好轉出院于半月、1月及1年延長隨訪三次，獲知患者由家屬陪同居住，未再買酒、飲酒，病情一直平穩(wěn)，日常生活自理，無精神病性癥狀。

2.討論

震顫譫妄是發(fā)生在長期飲酒成癮者突然因為各種原因減少酒量或斷酒而引發(fā)的一種歷時短暫的急性發(fā)作性精神病障礙，多發(fā)生在斷酒后3～4天，可出現(xiàn)生動幻覺或錯覺及明顯的震顫和植物神經(jīng)功能紊亂。

精神分裂癥患者合并酒精依賴時，因酒精的戒斷同樣可出現(xiàn)幻覺妄想等精神癥狀，如果病史不清或不準確，不清楚患者有酒精依賴情況的話，就可能誤認為這種幻覺妄想是精神分裂癥的癥狀，從而漏診。而該患者震顫譫妄延遲診斷的原因在于：（1）患者獨居，家屬提供的病史不可靠，飲酒時間、飲酒量及飲酒習慣等均不詳細。（2）患者為老年女性，既往也沒有提供酒精戒斷的病史。（3）既往已經(jīng)多次住院均只診斷為“精神分裂癥”。（4）譫妄狀態(tài)持續(xù)時間久，已經(jīng)超過通常的持續(xù)時間（1周內(nèi)），結合內(nèi)科會診更多考慮到其它器質(zhì)性疾病所致譫妄。通過本案例還可看到，該患者譫妄存在時間超過2周，于2周后開始使用地西泮替代治療仍明顯有效。另外老年患者可能合并多種疾病，有文獻報道軀體的并發(fā)癥可能誘發(fā)震顫譫妄的發(fā)生，又可延長病程，無并發(fā)癥的患者獲得及時對癥處理病死率較低，一旦發(fā)生并發(fā)癥病死率明顯上升達14.3%，臨床需高度關注。而精神分裂癥患者家屬又多將患者的言行紊亂都歸結為精神分裂癥所致，常常忽略軀體的疾病及合并的其他問題，從而增加診療的難度。面對此情況，則需醫(yī)生加強臨床癥狀的觀察及鑒別。