趙光飛

（廣元市中醫(yī)院消化內(nèi)科 四川 廣元 628000）

1.臨床資料和方法

1.1 一般資料

51例食管粘膜下隆起病變患者中，男性患者為18例，女性患者為33例，最小年齡為33歲，最大年齡為63歲，平均43.5歲。主要臨床癥狀有：10例燒心，2例吞咽梗阻，5例反酸，2例胸骨后疼痛，上腹痛15例，上腹脹滿22例。51例患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)內(nèi)鏡檢查符合食管粘膜下病變的特點，大小在0．5～1.5cm。（2）超聲內(nèi)鏡檢查剔除無回聲病灶及外壓病灶。（3）患者均為良性病變

1.2 器械和方法

使用OLYMPUS．260型胃鏡進(jìn)行常規(guī)檢查。使用OLYMPUS UM-2R型進(jìn)行超聲胃鏡檢查，將超聲頻率設(shè)置為12MHz。ERBE-200型為高頻電發(fā)生器的類型?；颊叩男谐Ｒ?guī)內(nèi)鏡檢查后，發(fā)現(xiàn)食管粘膜下隆起病變，隨后患者應(yīng)即行超聲胃鏡檢查，如符合以上條件者，應(yīng)制定合適的手術(shù)方案，確定手術(shù)日期。術(shù)后均行“全瘤”病理活檢，必要時行免疫組化檢查。

1.3 療效觀察

術(shù)后隨訪采用OLYMPUS 260型胃鏡及超聲胃鏡，隨訪時間3～24個月，中位隨訪時間12個月，觀察切除創(chuàng)面愈合情況及有無復(fù)發(fā)。

2.結(jié)果

本組食管粘膜下隆起性病變，位于中段者為47.06%（24/51），位于下段者為35.29%（18/51），位于上段者17.65%（9/51），提示食管粘膜下隆起病變多位于食管的中下段，上段較為少見。。超聲內(nèi)鏡提示病灶來源于粘膜肌層、粘膜下層43例，來源于固有肌層8例，針對存在隆起性病變的患者，采用“全瘤”活檢進(jìn)行檢查。病理結(jié)果顯示平滑肌瘤43例，間質(zhì)瘤3例，脂肪瘤3例，神經(jīng)纖維瘤2例。本組51例粘膜下隆起性病變中，平滑肌瘤占84.31%（43/51），間質(zhì)瘤占5.88%（3/51），提示平滑肌瘤是食管粘膜下隆起最為常見的病變，其次為間質(zhì)瘤以及脂肪瘤，改結(jié)論與國內(nèi)外報道高度符合。

術(shù)中發(fā)生2例單純性皮下氣腫及1例胃鏡下可見穿孔，經(jīng)禁食、制酸及抗感染治療48～72小時后癥狀消失；5例術(shù)后出現(xiàn)胸痛癥狀，經(jīng)抑酸等治療均在12～48h內(nèi)癥狀消失，無1例發(fā)生遲發(fā)性術(shù)后出血、食管穿孔及食管狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。3～24個月隨訪，隨訪期內(nèi)未見腫瘤殘留或復(fù)發(fā)病例。

3.討論

食管粘膜下病變是指來自食管粘膜層以下以及食管管壁正常組織發(fā)生結(jié)構(gòu)異常的癥狀，包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、食管囊腫、食管血管瘤、食管脂肪瘤、食管神經(jīng)源性腫瘤等。食管血管瘤及食管囊腫常無需治療，因此本組病例不包括食管血管瘤及食管囊腫。

臨床治療中，傳統(tǒng)的治療方案多為外科手術(shù)治療，但是該種治療方式存在較大的創(chuàng)傷性，由于食管解剖位置的特殊性，手術(shù)治療需要將胸腔切開，因此存在較大的風(fēng)險，并且治療費用較高，不利于患者預(yù)后。動態(tài)隨訪觀察是治療小型病灶的主要手段，該種治療方式能夠?qū)颊咴斐奢^大的心理陰影，并造成極大的生活不便。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床中不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療消化道粘膜下病變，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，該種治療方式具有創(chuàng)傷小，安全性高，醫(yī)療費用低等特點。隨著病程的進(jìn)展，食管粘膜下隆起病變可逐漸發(fā)展，進(jìn)而能夠?qū)颊叩恼＿M(jìn)食產(chǎn)生影響，并出現(xiàn)食管梗阻、出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，殘余病灶復(fù)發(fā)及多發(fā)癌的異時性發(fā)生，是患者經(jīng)內(nèi)鏡治療后的主要問題，因此，行內(nèi)鏡治療后患者應(yīng)定期復(fù)查[1]。

根據(jù)回聲高低，脂肪瘤的超聲征象為粘膜下層的高回聲病灶；平滑肌瘤、間質(zhì)瘤以及神經(jīng)源性腫瘤的超聲內(nèi)鏡聲像圖均表現(xiàn)為低回聲的病灶。神經(jīng)源性腫瘤分為來源于周圍神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)鞘瘤，發(fā)生于食管者罕見，臨床上無明顯癥狀，少數(shù)可有吞咽不適，超聲表現(xiàn)為來源于第三、四層的低回聲腫物，內(nèi)部回聲不均，邊界不規(guī)則[2]，食管神經(jīng)源性腫瘤的惡變率一般為2.0%～3.0%，懷疑此病時，因積極手術(shù)切出[3]，本組2例神經(jīng)纖維瘤均無明顯臨床癥狀，超聲提示來源于固有肌層低回聲，約1.0×0.6厘米及0.8×0.6厘米，病理檢查見食管纖維結(jié)締組織增生，伴鈣化結(jié)節(jié)形成，結(jié)合免疫組化符合神經(jīng)纖維瘤。予以建立隧道后完整切除瘤體，術(shù)中、術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，半年后復(fù)查病灶無殘留及復(fù)發(fā)。

本組43例來源于粘膜肌層、下層的病變，病變直徑0.4～1.5厘米，其中直徑0.5～0.8厘米28例，因病灶小，注水后影響觀察，采用直接圈套后切除、鈦夾縫合的方法；15例直徑0.8～1.5厘米例采取注水隆起后圈套切除、鈦夾縫合的方法，本組43例均無并發(fā)癥發(fā)生。

有關(guān)文獻(xiàn)報道對直徑小于2.0厘米的食管平滑肌瘤可采取內(nèi)鏡下電切除的方法[4]。本組對8例來源固有肌層的病變，直徑約0.5～1.5厘米，均行ESTD術(shù)，并作全瘤切除，其中2例發(fā)生單純皮下氣腫，1例出現(xiàn)術(shù)中可見穿孔，均保守治療后恢復(fù)。8例患者均未發(fā)生氣胸，無術(shù)后隧道內(nèi)出血，6～12月隨訪未見病灶殘留及復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)ESD術(shù)切除來源于固有肌層的粘膜下腫瘤可能會需要全層切除，這樣就會導(dǎo)致穿孔的發(fā)生，雖然大部分穿孔內(nèi)鏡下可以修補，但有時內(nèi)鏡下很難達(dá)到完全修補的目的，導(dǎo)致消化道漏及胸腹膜炎的發(fā)生。內(nèi)鏡粘膜下隧道腫瘤剝離術(shù)（ESTD）是近年來新發(fā)展的一種微創(chuàng)和高難度的手術(shù)治療方式，因其保留了正常粘膜可以覆蓋創(chuàng)面，大大減少了穿孔風(fēng)險，具有損傷小，切除精度高的特點，是一種治療食管固有肌層來源的粘膜下腫瘤的安全可行的方法[5]。