吳嬌嬌 吳國(guó)民

臨床上外耳道腫物并不少見(jiàn)，約占頭頸部腫瘤的8.1%，年發(fā)病率在百萬(wàn)分之一左右[1]。外耳道腫物類型很多，包括乳頭狀瘤、色素痣、表皮樣囊腫、血管瘤、耵聹腺腫瘤、腺樣囊性癌等，其中以乳頭狀瘤、色素痣、血管瘤較多見(jiàn)。筆者回顧性分析41例外耳道色素痣的臨床資料，以期為臨床提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 41外耳道色素痣患者均為本院耳鼻咽喉科于2011年2月至2017年2月收治的住院患者。其中男16例，女25例；年齡19～61歲，平均39.6歲；病程1個(gè)月～30年；色素痣位于右耳22例，左耳19例?；颊咧髟V發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性耳道腫塊17例，聽(tīng)力下降11例，耳脹7例，耳痛4例，挖耳后流血絲2例。患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)前均行純音測(cè)聽(tīng)、聲阻抗、電子耳內(nèi)鏡及中耳乳突CT檢查，術(shù)后均行病理學(xué)檢查。

1.2 方法 患者均在全身麻醉下手術(shù)。術(shù)中視腫物大小、基底位置及范圍，決定是否在耳輪腳與耳屏間切跡處作擴(kuò)大切口；腫物切除后如果皮膚缺損較大，采用術(shù)區(qū)筋膜或耳后游離/帶蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本組患者中行耳道內(nèi)腫物切除16例，行耳輪腳與耳屏切跡處切口腫物切除加筋膜移植術(shù)11例，行經(jīng)耳內(nèi)切口腫物切除加耳后游離皮瓣移植術(shù)10例，4例患者由于皮膚缺損較大且腫物位于外耳道耳甲腔靠近耳垂處，行外耳道腫物切除加耳垂局部U形皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)切口。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后病理學(xué)檢查顯示均為外耳道皮內(nèi)痣，其中1例伴部分區(qū)細(xì)胞生長(zhǎng)活躍?；颊咝g(shù)后隨訪3個(gè)月～6年，均無(wú)復(fù)發(fā)，且無(wú)明顯外耳道狹窄。

2 討論

色素痣由含有黑色素的痣細(xì)胞構(gòu)成，根據(jù)痣細(xì)胞所在皮膚的部位分為皮內(nèi)痣、交界痣和混合痣[2]。色素痣通常為良性，頻繁挖耳容易對(duì)色素痣產(chǎn)生刺激，如果其周圍出現(xiàn)衛(wèi)星狀小痣、硬結(jié)或者表面出現(xiàn)潰瘍、出血等現(xiàn)象，應(yīng)警惕惡變可能[3]。

外耳道色素痣表現(xiàn)為色素痣中大多數(shù)扁平損害為交界痣，略高起損害多為混合痣，而乳頭瘤樣損害和幾乎所有的半球狀和帶蒂損害均為皮內(nèi)痣。本組患者術(shù)后病理學(xué)檢查顯示均為皮內(nèi)痣，表現(xiàn)出以下不同的形態(tài)：乳頭瘤樣、圓頂狀、帶蒂腫物。

色素痣和黑色素瘤容易相混淆，其中交界痣與混合痣的交界成分易惡變成為黑色素瘤，兩者之間鑒別主要根據(jù)病理學(xué)檢查：痣細(xì)胞在真皮內(nèi)從淺層到深層、體積由大到小、黑色素顆粒由多到少的變化現(xiàn)象，是良性黑色素細(xì)胞成熟過(guò)程的表現(xiàn)，也是與惡性黑色素瘤的鑒別指標(biāo)之一。色素沉著明顯，核多形性、核仁明顯、核分裂活躍、可見(jiàn)凋亡，并伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，深部巢狀生長(zhǎng)，表皮內(nèi)Paget樣擴(kuò)散是惡性黑色素瘤的表現(xiàn)[4]。色素痣的色素加深，體積增大，生長(zhǎng)加快或破潰，發(fā)炎或出血，患者出現(xiàn)持續(xù)劇烈的耳痛、頭痛，出現(xiàn)張口困難及耳周淋巴結(jié)腫大，CT檢查顯示外耳道骨部、乳突、中耳有蟲(chóng)蝕樣骨質(zhì)破壞等可能是惡變的征象。在臨床工作中，當(dāng)懷疑有惡變可能時(shí)手術(shù)應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。

外耳道色素痣的手術(shù)切除治療仍是現(xiàn)今公認(rèn)的治療手段。除此之外，激光治療、電灼治療及冷凍治療等也為外耳道色素痣的治療提供了新思路[5-7]。術(shù)中應(yīng)注意合適的安全邊緣，如果邊緣殘留痣細(xì)胞，往往造成治療不徹底或復(fù)發(fā)。當(dāng)遇到了此類情況時(shí)需進(jìn)行跟蹤治療，必要時(shí)行二次手術(shù)。術(shù)中切除腫瘤保證1～2mm的安全緣，完整切除病變的同時(shí)盡量保留外耳道正常皮膚。

筆者總結(jié)手術(shù)體會(huì)如下。手術(shù)過(guò)程中，如果外耳道狹窄或切除腫物時(shí)手術(shù)視野欠佳，可行耳輪腳與耳屏間切跡處作擴(kuò)大切口。色素痣切除后遺留的皮膚缺損較小，且對(duì)位縫合無(wú)明顯張力時(shí)可直接縫合。但實(shí)際工作中往往出現(xiàn)由于外耳道皮膚淺薄不易移動(dòng)，導(dǎo)致新生物切除后缺損面較大不能直接縫合；有資料表明缺損外耳道皮膚范圍占周長(zhǎng)＜1/3者，植皮與不植皮無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前提是切除腫物時(shí)僅切除到黏膜下，不能暴露骨膜及軟骨膜，而1/3≤缺損外耳道皮膚范圍占周長(zhǎng)＜2/3者切除皮膚多，植皮可減少外耳道狹窄，提高外耳道自潔功能，縮短外耳道上皮化的時(shí)間[8]。外耳道狹窄是外耳道良性腫物切除術(shù)后的主要并發(fā)癥，皮損面積超過(guò)外耳道的1/2時(shí)，肉芽組織形成及纖維狹窄的可能性將大大增加[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道患者術(shù)后應(yīng)用激素、耳內(nèi)支架[10]或術(shù)中根據(jù)皮損情況酌情行皮瓣或游離皮片移植[11-12]可降低術(shù)后外耳道狹窄的可能性。本組患者采用上述方法處理后進(jìn)行跟蹤、隨訪，均無(wú)復(fù)發(fā)，且無(wú)明顯外耳道狹窄。鑒于此，術(shù)中應(yīng)視外耳道色素痣腫物大小、基底范圍，決定是否在耳輪腳與耳屏間切跡處作切口及皮瓣移植，實(shí)行個(gè)體化的治療。

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