王磊 孫峰 朱家紅 王成 李凱青

（亳州市人民醫(yī)院 安徽 亳州 236800）

目前，腹腔鏡技術(shù)已廣泛運(yùn)用臨床，尤其在泌尿外科手術(shù)中，腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)更加淋漓盡致，腔鏡技術(shù)的應(yīng)用顯著減少了患者因手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷、住院時(shí)間，以及恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn)。但其缺點(diǎn)也非常突出，我們看到的2D平面圖像缺乏真實(shí)的縱深感。近年來(lái)3D腹腔鏡的出現(xiàn)則很好的填補(bǔ)了2D腹腔鏡的缺陷，既保留了腹腔鏡的傳統(tǒng)，又提供了三維、立體的手術(shù)視野，使術(shù)者操作更加流暢，還原了開(kāi)放手術(shù)的真實(shí)感覺(jué)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組93例患者，男58例，女35例。年齡14～75歲，（47.3±12.7）歲。腎臟腫瘤15例，術(shù)前均完善泌尿系B超、增強(qiáng)CT檢查，腫瘤直徑4.6～7.4cm，術(shù)后病理均為透明細(xì)胞癌。無(wú)功能腎21例，因體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石就診16例，腎萎縮5例，腎臟大小7.5～16.3cm，術(shù)前均行ECT檢查。腎上腺占位12例，均因陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓就診。行腎上腺增強(qiáng)CT檢查，術(shù)前激素檢查均無(wú)異常，當(dāng)血壓超過(guò)200mmHg切難以控制時(shí)，均按嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)前接受規(guī)范的α受體拮抗劑治療2周，腫瘤直徑0.8～10.6cm，術(shù)后病理提示，腎上腺腺瘤10例，腎上腺脂肪瘤2例。腎囊腫23例，因體檢發(fā)現(xiàn)腎囊腫就診9例，因腰痛、腰部不適就診14例，囊腫大小4.6～9.3cm，泌尿系增強(qiáng)CT提示腎囊腫。輸尿管結(jié)石22例，因腰部癥狀或血尿就診，術(shù)后均無(wú)狹窄。

1.2 手術(shù)方法

使用德國(guó)STORZ公司的3D高清腹腔鏡系統(tǒng)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械。3D 高清腹腔鏡系統(tǒng)包括10mm 3D高清雙通道0°及30°腔鏡、攝像頭、冷光源、顯示器、控制器、3D眼鏡等。手術(shù)時(shí)術(shù)者、助手及手術(shù)護(hù)士佩戴3D眼鏡操作。手術(shù)流程和傳統(tǒng)2D腹腔鏡一致。

2.結(jié)果

93例使用3D腹腔鏡手術(shù)患者均成功完成，3D腹腔鏡實(shí)施過(guò)程中2例中轉(zhuǎn)者未計(jì)入本次研究，本研究病例無(wú)中轉(zhuǎn)2D或開(kāi)放手術(shù)?；颊咴趪中g(shù)期按Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)和并發(fā)癥綜合指數(shù)（CCI）標(biāo)準(zhǔn)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.討論

我國(guó)從上世紀(jì)70年代引入腹腔鏡手術(shù)以來(lái)，其在泌尿外科各類手術(shù)的應(yīng)用得以迅速開(kāi)展。張旭等[1]提出后腹腔鏡手術(shù)建立trocar的“三點(diǎn)法”，更使得腹腔鏡手術(shù)在泌尿系得以質(zhì)的飛躍，因而腹腔鏡被很多醫(yī)師作為上尿路手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。2D腹腔鏡技術(shù)呈現(xiàn)在術(shù)者面前的平面為二維視野，由于技術(shù)缺陷喪失了人類初始的三維立體感，對(duì)于多數(shù)外科醫(yī)師而言長(zhǎng)年累月進(jìn)行的是開(kāi)腹手術(shù)，創(chuàng)面直接曝露在術(shù)者面前，因而感到?jīng)]有縱深感，會(huì)覺(jué)得很不順手，所以大部分外科醫(yī)生往往需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)練習(xí)操作才能適應(yīng)，對(duì)于術(shù)中組織器官的定位，往往不得不憑借器械去觸碰組織或借助器械上的標(biāo)識(shí)來(lái)辨別，這樣不僅延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，又可能傷及組織與器官，使得腔鏡的發(fā)展受到一定的限制，而新近問(wèn)世3D腹腔鏡技術(shù)則利用其卓越的三維視野彌補(bǔ)了這些缺陷。

3D腹腔鏡優(yōu)勢(shì)在于[2]：提供三維立體的高清視像，使得手術(shù)視野逼近真實(shí)手術(shù)視覺(jué)，使得病變部位的更易識(shí)別，并對(duì)其進(jìn)行精準(zhǔn)切割和重建，可以最大限度地減少血管、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；所以3D腹腔鏡在手術(shù)中進(jìn)行精細(xì)分離及重建尿路方面優(yōu)勢(shì)更明顯。目前，3D腹腔鏡在光源亮度、高清畫(huà)質(zhì)等方面都能提供滿意的效果。我院使用的新型STORZ 3D腹腔鏡系統(tǒng)亦是如此，設(shè)備輕便，操作簡(jiǎn)單，與普通腹腔鏡外形相似，可提供立體高清類似放大的自然視覺(jué)，易于對(duì)主要器官解剖標(biāo)志的辨識(shí)，操作中獲取組織的精確立體結(jié)構(gòu)，有利于術(shù)中對(duì)它們精確分離，因此可良好控制操作中局部出血不至影響視野，始終保持手術(shù)操作可視范圍的清晰程度，這對(duì)手術(shù)安全順利完成尤為重要。2D鏡像在顯示組織與血管界限時(shí)，各組織均顯示在同一水平面，視覺(jué)偏差易導(dǎo)致周圍組織誤傷。在不影響手術(shù)結(jié)果的前提下，3D腹腔鏡能提供更精準(zhǔn)的手術(shù)野，從而縮短手術(shù)時(shí)間，更提高手術(shù)的安全性。

本例研究中，3D腹腔鏡腎上腺手術(shù)，使術(shù)者明晰辨別解剖結(jié)構(gòu)之間的層次和空間關(guān)系，從而更精確完成分離、切割等操作。3D腹腔鏡比普通腹腔鏡更便于觀察動(dòng)脈血管的搏動(dòng)，因此更易尋找腎蒂。腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)在于尋找結(jié)石部位，植入雙J管，縫合輸尿管，普通2D腹腔鏡在處理精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)時(shí)會(huì)比較棘手，對(duì)于游離粘連組織由于缺失縱深感，術(shù)者往往難以把握精確目標(biāo)區(qū)域，對(duì)精準(zhǔn)切割、縫合等往往感覺(jué)較為困難，對(duì)腹腔鏡操作水平及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有較高要求。3D高清腹腔鏡能提供三維立體空間感，術(shù)中可以快速調(diào)整縫針，使得鏡下縫合打結(jié)更為流暢，可實(shí)現(xiàn)雙J管植入的精確操作，使得傳統(tǒng)腔鏡下手術(shù)難點(diǎn)順利解決。

我院引入3D腹腔鏡技術(shù)以來(lái)，我科已順利完成了93余例上尿路手術(shù)，我們的經(jīng)驗(yàn)是：3D腹腔鏡系統(tǒng)提供三維立體術(shù)野因此最大程度的還原術(shù)者原有的傳統(tǒng)手術(shù)視覺(jué)。三維立體視野淋漓盡致的表現(xiàn)出縫合等技巧在手術(shù)中優(yōu)勢(shì)，輸尿管結(jié)石手術(shù)時(shí)，置雙J管過(guò)程尋找切口更加精準(zhǔn)有效，對(duì)持針的把握、進(jìn)針角度與深度把握，縫合速度上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡。而對(duì)于長(zhǎng)期習(xí)慣于2D腹腔鏡的醫(yī)師而言，由于3D腹腔鏡視野放大，縱深感加強(qiáng)，會(huì)有短暫的適應(yīng)過(guò)程；長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，可能會(huì)出現(xiàn)眼睛不適、疲勞感，因而對(duì)3D高清腹腔鏡手術(shù)指征的把握上，盡量選擇手術(shù)預(yù)期時(shí)間較短的手術(shù)，以減少術(shù)者不適及疲憊感。

微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，使新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，3D腹腔鏡的使用并未給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，符合“用最小的創(chuàng)傷讓患者獲得最大的利益”微創(chuàng)手術(shù)的理念，因此成為多數(shù)醫(yī)師和患者的首選。3D腹腔鏡系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)2D腹腔鏡系統(tǒng)具有的原始的縱深感和空間立體感，可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間，因操作的精準(zhǔn)度提高減少相應(yīng)并發(fā)癥，是極具推廣意義的新技術(shù)。我們已經(jīng)進(jìn)入3D時(shí)代，3D腹腔鏡系統(tǒng)必將為醫(yī)師和患者提供更優(yōu)質(zhì)的技術(shù)保障。