任志燕

（山西省汾陽醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 山西 呂梁 032200）

氣管切開是臨床搶救和治療危急重癥患者的重要措施之一。氣管切開后，空氣直接進入肺內(nèi)，失去上呼吸道對空氣的過濾，加濕加溫作用，使下呼吸道分泌物粘稠干結(jié)，進而堵塞氣道，造成肺部感染，病人窒息等，不利于預(yù)后。現(xiàn)采用統(tǒng)計法，對我院ICU 35例氣管切開患者脫機后，使用高壓泵霧化，濕化氣道后的患者進行觀察并總結(jié)護理體會。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組數(shù)據(jù)為男25例，女10例，最大年齡83歲，最小年齡23歲，顱腦外傷患者27例，頸椎損傷患者2例，頸部外傷3例，其他疾病3例。

1.2 高壓泵濕化效果

痰液正常25例，痰液粘稠5例，痰液稀薄3例，刺激性干咳2例。

2.觀察與護理

2.1高壓泵濕化觀察

2.1.1 生命體征：（1）呼吸頻率增快，可反映在使用高壓泵霧化濕化氣道時會刺激呼吸道，從而使呼吸加快，影響患者呼吸；（2）血氧飽和度值下降，說明氧氣吸入不足，肺部有痰液，呼吸不暢影響氧氣的吸入；（3）心率加快，說明患者呼吸困難，心機嚴重缺氧。

2.1.2 溫度濕度觀察：溫度（1）當(dāng)吸入氣體溫度低于30度時，呼吸道黏膜的纖毛活動減弱，氣道反應(yīng)性過高者可誘發(fā)哮喘的發(fā)作；（2）當(dāng)吸入氣體溫度高于40度時，呼吸道黏膜的纖毛活動減弱或消失，氣道灼熱感，甚至體溫增加、出汗、呼吸加速。濕化過度（1）氣道阻力增大，導(dǎo)致支氣管痙攣；（2）水儲留過多，增加心臟的負擔(dān)；（3）肺泡表面活性物質(zhì)損害，導(dǎo)致肺泡萎縮，張力減低。

2.1.3 痰液粘稠度判斷：輕度：痰液似水樣，較易被吸出，吸痰終止后，吸痰管內(nèi)無殘留分泌物。中度：痰液中度粘稠，吸痰終止后，吸痰管內(nèi)有部分殘存分泌物，用吸引水較易沖洗。重度：痰液粘稠、厚重，吸痰終止后，吸痰管內(nèi)有大部分殘存分泌物，不易被吸引水沖洗。

2.1.4 濕化效果觀察：（1）濕化滿意：分泌物較稀薄，可順利通過吸痰管和負壓連接管，沒有結(jié)痂。病人安靜，氣道通暢。（2）濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可突然出現(xiàn)呼吸困難，缺氧加重。（3）濕化過度：分泌物稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷的吸引。病人躁動不安，紫紺加重。

2.1.5 有無并發(fā)癥，過敏反應(yīng)，感染，呼吸困難，缺氧或二氧化碳潴留，呼吸驟停，哮喘發(fā)作或者加重等等。

2.2 護理體會

2.2.1 心理護理。ICU氣管切開患者病情重，氣管切開處是其唯一的通氣通道，耐心指導(dǎo)患者進行深呼吸訓(xùn)練，并讓家屬及清醒患者了解高壓泵霧化吸入的意義及療效，告知氣道改道只是暫時的，堵管后，依舊可以恢復(fù)經(jīng)口鼻呼吸，減輕患者及家屬的精神負擔(dān)，配合治療。

2.2.2 霧化治療之前1小時盡量不要鼻飼，以防治療過程中痰液刺激咳嗽而引起胃脹，胃內(nèi)容物溢出。

2.2.3 操作時注意檢查高壓泵霧化裝置連接是否正確，保證通暢且漏氣，其管道不暢或漏氣都會影響霧化療效。霧化期間，患者可取半坐位，無自理能力的患者，輔助抬高床頭20～30o，護士在床旁協(xié)助當(dāng)高壓泵霧化裝置內(nèi)藥液霧化完時及時關(guān)閉機器。

2.2.4 霧化期間，注意患者呼吸頻率、心率、肢體末端等情況，并做好交班記錄，如病人出現(xiàn)呼吸急促、心率增快、口唇發(fā)紺，應(yīng)立即停止霧化吸入，給予氧氣吸入，通知醫(yī)生，另行處理。

2.2.5 霧化后，需給患者進行翻身、拍背及體位引流。當(dāng)患者通過高壓泵吸入藥液后協(xié)助患者翻身、叩背，促進藥液的吸收。遵循拍背3min～5min，行體位引流10min～15min后再吸痰的原則。翻身時注意軸線翻身，預(yù)防氣管套管脫出，拍背時使用拍背機，根據(jù)病人體重調(diào)節(jié)振幅并遵循自上而下，由外向內(nèi)的原則。

2.2.6 清理呼吸道分泌物，保證呼吸通暢。吸痰時要嚴格遵守操作流程，動作規(guī)范，無菌操作。（1）為避免吸痰管過粗吸痰時堵塞氣道造成窒息，同時也為降低氣道損傷的發(fā)生率，選擇吸痰管時選擇吸直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管內(nèi)徑的一半，并防止負壓過大引起肺不張。所以吸痰多選擇有側(cè)孔可控或透明硅膠吸痰管，內(nèi)徑約0.3～0.5cm，長度30cm以上。（2）置入吸痰管至最深處，上提1cm，再開負壓邊旋轉(zhuǎn)吸引邊退出，遵循正壓進負壓出的原則，吸痰動作宜輕柔，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插。如在進管時施壓可引起氣道損傷。（3）每次吸痰最多連續(xù)持續(xù)3次，并且每次持續(xù)時間不超過10s。過于頻繁或持續(xù)時間過長的吸痰方式，氧飽和度會下降，甚至出現(xiàn)窒息和氣道損傷。（4）吸痰先后順序：氣管－口腔－鼻腔。

2.2.7 遵醫(yī)囑合理添加霧化液的量，以免時間過長，引起患者不合作，過度濕化還可引起末梢氣道液體潴留，痰液增多，加重感染。

2.2.8 霧化液現(xiàn)用現(xiàn)配，以保證其藥效。霧化管裝置應(yīng)做到專人使用，預(yù)防交叉感染，用后放入消毒液浸泡半小時，沖洗晾干備用。

2.2.9 氣管切開的病人宜單人單室，保持室內(nèi)一定的溫濕度。溫度以18～20℃為宜，濕度（相對濕度）須70%以上。

看似簡單的的基礎(chǔ)操作，卻需要我們用心，用行動保證呼吸的暢通。