朱愛江，劉 艷

(天津第三中心醫(yī)院，天津市肝膽疾病研究所,天津市人工細(xì)胞重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，衛(wèi)生部人工細(xì)胞工程技術(shù)中心， 天津 300170)

傳統(tǒng)的住院藥房口服藥采用手工擺藥，手工擺藥容易引起差錯(cuò)，而且藥品的衛(wèi)生狀況也需改善。為解決這些問題，本院引進(jìn)全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)對(duì)住院患者口服用藥實(shí)行單劑量分包擺藥，規(guī)范口服給藥操作流程，改善藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，保證患者用藥安全。全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)( ATM,簡(jiǎn)稱自動(dòng)分包機(jī)) 是通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)( HIS) 傳送醫(yī)囑信息，將單次用藥量的片劑或膠囊自動(dòng)裝袋，包入同一個(gè)袋內(nèi)的設(shè)備，并在藥袋上打印患者信息、藥品信息、服用信息及二維碼[1]。本院于2015 年引進(jìn)日本東芝公司生產(chǎn)的型號(hào)為Xana-U4001的全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)，應(yīng)用于住院藥房單劑量口服藥的調(diào)配。分包機(jī)的出現(xiàn)提高了住院藥房口服藥品擺藥的效率，減少了擺藥差錯(cuò)，改善了藥品的衛(wèi)生狀況, 確保了安全用藥, 完善了藥品管理。

1 住院藥房口服藥品單劑量分包裝擺藥流程和崗位職責(zé)

由醫(yī)師在醫(yī)生工作站錄入病人醫(yī)囑，住院藥房接收口服擺藥單，計(jì)費(fèi)。藥師啟動(dòng)全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)的電腦，提取擺藥單， 選擇擺藥時(shí)間，啟動(dòng)自動(dòng)分包機(jī)電源開關(guān)，預(yù)熱至溫度調(diào)節(jié)器顯示溫度達(dá)設(shè)定溫度，啟動(dòng)自動(dòng)包藥。藥師對(duì)已分包藥品逐袋進(jìn)行核對(duì)，然后以病區(qū)為單位放入藥盒中。護(hù)士按醫(yī)囑再次進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，在口服擺藥單上簽字后將藥品領(lǐng)走。

2 使用自動(dòng)分包機(jī)的優(yōu)點(diǎn)

2.1提高了工作效率 備藥可以使用藥品剝藥機(jī)按品種統(tǒng)一集中備藥。與之前藥師手工開放式擺藥相比， 自動(dòng)分包機(jī)以60包/min的高效率擺藥大大降低了藥師的工作強(qiáng)度, 節(jié)省了大量的時(shí)間,藥師有更多的時(shí)間和精力為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更高效的臨床藥學(xué)服務(wù)。

2.2改善了藥品的衛(wèi)生狀況 手工作坊式的擺藥方式使藥品處于開放狀態(tài)，護(hù)士逐片核對(duì)又造成二次污染；擺藥盒不是很嚴(yán)密，護(hù)工送藥車去病房的過程中和在病房里，容易造成一些污染。而且擺藥盒不是一次性的，藥盒清洗消毒、存放等各個(gè)環(huán)節(jié)也可能造成污染。使用分包機(jī)后，口服藥的核對(duì)、運(yùn)送、病房保存及給病人發(fā)藥等過程都是密封的，極大地減少了污染。

2.3確保了安全用藥 自動(dòng)分包機(jī)分包出來的藥品袋上標(biāo)明了患者的基本信息,包括患者姓名、ID號(hào)、藥品名稱、劑量、服藥時(shí)間等。護(hù)士使用PDF掃描藥袋上的二維碼,核對(duì)醫(yī)囑單信息與藥品袋上的信息即可，同時(shí)滿足了患者服藥知情權(quán)，確保了用藥安全。

2.4加強(qiáng)了藥品管理 本院住院藥房是采用電腦庫(kù)存和實(shí)物比照監(jiān)管藥品的，整合拆零后單片藥不好管理，通過自動(dòng)分包機(jī)電腦自帶系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)置，電腦可自動(dòng)統(tǒng)計(jì)庫(kù)存數(shù)，解決了拆零后單片藥的計(jì)數(shù)。

3 自動(dòng)分包機(jī)使用中出現(xiàn)的不利情況

3.1藥盒的限制 自動(dòng)分包機(jī)一種藥品一個(gè)藥名，對(duì)應(yīng)一個(gè)藥品編碼和一個(gè)藥盒。如果有些藥品換廠家導(dǎo)致藥片大小、片形不同，使得以前的藥盒有的可以繼續(xù)使用，有的卻完全不能使用，就只能重新制作新的藥盒，但是這樣費(fèi)用比較高。藥盒中的藥物不能做到完全落藥，造成卡藥，如銀杏葉片、鋁碳酸鎂片在下落過程中易出現(xiàn)卡殼的情況。

3.2由于藥品某些特性影響藥盒的正常使用 有些藥品(如美卡素片、丙戊酸鈉片、部分中成藥的膠囊劑)拆去鋁箔后在空氣中易潮解或表面不光滑，影響藥盒的正常使用。像羅蓋全在封包時(shí)有時(shí)出現(xiàn)擠壓破裂。丁苯酞軟膠囊有時(shí)會(huì)擠壓粘連，影響從藥盒的落出。

3.3造成藥袋浪費(fèi) 由于分包機(jī)的打印部位和熱封部位之間存在距離，每次中斷再次分包時(shí)就會(huì)先出7個(gè)未使用的空藥袋，造成浪費(fèi)。

3.4拆分準(zhǔn)備藥品時(shí)易破損 由于自動(dòng)分包機(jī)藥盒內(nèi)添加的藥品為單片, 故現(xiàn)成的藥品需由大包裝拆成中包裝,再拆成小包裝,最后拆成單片。拆分藥品不但耗費(fèi)了大量的人力, 而且在拆分的過程中可能會(huì)導(dǎo)致藥品的污染。鋁箔包裝的藥品，拆分時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力。有些國(guó)產(chǎn)藥片拆分時(shí)易碎，有分割壓痕的片劑尤其易碎[2]，用拆片機(jī)拆包的時(shí)候易造成破損浪費(fèi)。

4 自動(dòng)分包機(jī)出現(xiàn)的差錯(cuò)原因及相應(yīng)措施

4.1分包機(jī)出現(xiàn)差錯(cuò)情況 自動(dòng)分包機(jī)雖很多優(yōu)點(diǎn), 但不能說明其絕對(duì)安全[3]。統(tǒng)計(jì)了自2016年8月1日—2017年2月的716136包擺藥醫(yī)囑,總差錯(cuò)數(shù)為266包,總差錯(cuò)率為0.028%。差錯(cuò)可分為2大類:一類是機(jī)器軟、硬件引起。這包括藥品數(shù)量錯(cuò)誤、藥品串袋、未包藥、藥片種類分錯(cuò)、出現(xiàn)碎片、藥袋開口，占總差錯(cuò)的92.6%；另一類是人為錯(cuò)誤導(dǎo)致。主要是人工加藥錯(cuò)誤，占總差錯(cuò)的7.4%。差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)見表1和表2。

表1 全自動(dòng)包藥機(jī)差錯(cuò)統(tǒng)計(jì)

表2 全自動(dòng)分包機(jī)出現(xiàn)的差錯(cuò)分類統(tǒng)計(jì)

4.2出現(xiàn)差錯(cuò)原因及應(yīng)對(duì)措施

4.2.1藥品數(shù)量錯(cuò)誤 藥品數(shù)量錯(cuò)誤出現(xiàn)的頻率最高, 占所有差錯(cuò)的21%?？赡艿脑?藥盒漏藥口不合適、藥盒藥品粉塵太多, 傳感器誤當(dāng)1片藥計(jì)算; 另外一些易粘連的藥品在分包的過程中也容易產(chǎn)生藥品數(shù)量的錯(cuò)誤。如丁苯酞軟件囊軟等，表面容易黏住藥盒不出藥。應(yīng)對(duì)措施:調(diào)整好藥盒，重新測(cè)試和修改; 每次加藥前清理藥盒內(nèi)粉末，藥品過篩除去粉末和碎片后再加入藥盒中; 對(duì)受潮易變黏的藥品，可在藥盒中放置干燥劑，包藥完畢后將藥盒放冰箱冷藏保存。

4.2.2藥品串袋 藥品串袋占所有差錯(cuò)的9.9%，可能原因: 藥品的彈跳系統(tǒng)可能設(shè)置過小，容易導(dǎo)致分包機(jī)在藥品未完全下漏到漏斗中即關(guān)閉了分割盤閘門; 藥品的每包最大包裝數(shù)量過大或藥品片型較大，下漏經(jīng)過漏斗時(shí)不順暢，導(dǎo)致出現(xiàn)延遲分包，機(jī)器仍在繼續(xù)工作，從而發(fā)生藥品串袋。應(yīng)對(duì)措施: 重新設(shè)置出錯(cuò)藥品的彈跳系數(shù)，減少每包藥品最大包裝數(shù);醫(yī)囑發(fā)送到分包機(jī)時(shí)，需等程序接受完后方可繼續(xù)執(zhí)行分包指令。

4.2.3未包藥 未包藥占所有差錯(cuò)的15.8%，可能的原因: 由于分包機(jī)現(xiàn)有軟件的缺陷,當(dāng)分包機(jī)遇到大劑量或多品種藥品分包時(shí)，會(huì)發(fā)生藥品溢出不能準(zhǔn)確分藥; 包裝紙不平整也會(huì)導(dǎo)致未能正常包藥[4]。應(yīng)對(duì)措施: 調(diào)整錯(cuò)誤藥包包藥上限; 包藥前檢查一下包藥紙，放平，同時(shí)還要注意機(jī)器的維護(hù)與清理。

4.2.4分錯(cuò)藥片種類 藥片種類分錯(cuò)占所有差錯(cuò)的9.9%，可能的原因: 當(dāng)分包機(jī)遇到大劑量或多品種藥品分包時(shí)，會(huì)發(fā)生藥品分包錯(cuò)誤；分包機(jī)分包時(shí)添加藥品, 可能將藥盒中的藥品掉到正在分包的藥品中去；藥盒缺藥時(shí)，藥師補(bǔ)充藥品錯(cuò)誤，進(jìn)而使得藥品種類的分包錯(cuò)誤；藥盒更改位置時(shí)，未及時(shí)在分包機(jī)系統(tǒng)更改相關(guān)信息。應(yīng)對(duì)措施: 嚴(yán)格按規(guī)范操作; 加藥時(shí)要雙人核對(duì)；補(bǔ)充藥品時(shí)雙手輕拉輕推藥柜抽屜，包藥途中盡量減少加藥，避免藥盒中的藥品受到外界震動(dòng)自行掉下，導(dǎo)致包藥錯(cuò)誤；更改藥盒位置時(shí)，要及時(shí)更改包藥機(jī)系統(tǒng)的相關(guān)信息，經(jīng)負(fù)責(zé)人檢查核對(duì)無(wú)誤后，才能使用該藥盒[5]。

4.2.5出現(xiàn)碎片 出現(xiàn)碎片占所有差錯(cuò)的15.8%，可能的原因: 用拆片機(jī)拆包裝時(shí)易造成破損藥品,裝進(jìn)藥盒時(shí)未檢查出來；下落分包過程中易產(chǎn)生碎片；有時(shí)藥盒藥品添加太滿，增加藥品在藥盒中的摩擦，易導(dǎo)致碎片產(chǎn)生。應(yīng)對(duì)措施:注意過篩，破損的藥片不能再放入藥盒中使用；控制藥品盒的加藥量，避免將藥盒填充得太滿。

4.2.6藥袋開口 藥袋開口占所有差錯(cuò)的19.8%，可能的原因: 醫(yī)囑開錯(cuò)使得藥品數(shù)量過大，藥包裝不下被撐破了。應(yīng)對(duì)措施:調(diào)整彈跳系數(shù)，減少每包藥品最大包藥數(shù)[:6]。

4.2.7人工加藥錯(cuò)誤 人工加藥錯(cuò)誤占所有差錯(cuò)的7.4%，可能的原因: 藥師注意力不集中，未按操作流程，往藥盒里補(bǔ)充藥品時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤； 在向藥品托盤外加藥時(shí)，藥師外擺藥品出現(xiàn)錯(cuò)誤。應(yīng)對(duì)措施:時(shí)刻強(qiáng)調(diào)按自動(dòng)分包機(jī)操作規(guī)程操作，堅(jiān)持雙人核對(duì)制度。加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，要求迅速熟悉操作規(guī)程和規(guī)章制度。

5 討論

全自動(dòng)單劑量分包機(jī)系統(tǒng)的使用改變了以往的手工擺藥，加快了擺藥速度，提高了工作效率，減少擺藥差錯(cuò)，改善了藥品的衛(wèi)生狀況, 確保了安全用藥, 完善了藥品管理[7]。對(duì)于自動(dòng)分包機(jī)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)的差錯(cuò)，因軟件、硬件因素導(dǎo)致的，需調(diào)整、修正、反饋信息, 改進(jìn)產(chǎn)品;人為差錯(cuò),要加強(qiáng)管理,強(qiáng)化藥品雙人核對(duì)，將分包機(jī)的差錯(cuò)率不斷降低。使自動(dòng)分包機(jī)能夠更加高效、安全地為臨床服務(wù),加速藥房自動(dòng)化的進(jìn)程[8]。

1 賴阜培. 全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)常見差錯(cuò)分析及對(duì)策[J]. 今日藥學(xué),2016，26 (1)：54-56

2 楊樟衛(wèi)，張梅玲，丁昆山．自動(dòng)擺藥設(shè)備應(yīng)用于住院藥房前后的工作模式和效益評(píng)價(jià)[J]．藥學(xué)服務(wù)與研究，2008，8(3)：171-173

3 辛海莉 ,任浩洋,劉倩. 全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)在本院藥房的應(yīng)用情況調(diào)查與分析[J]．中國(guó)藥房，2009 ,20 (4)：573-574

4 王帶媚，吳瓊詩(shī)，黃春新． 醫(yī)院全自動(dòng)藥品單劑量分包機(jī)的差錯(cuò)分析及對(duì)策[J].淮海醫(yī)藥，2014，3(32)： 182-183

5 董廣為，繆佳，尹麗紅．單劑量口服制劑自動(dòng)分包機(jī)在本院藥房的應(yīng)用[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(25)：271-272

6 馮平平.單劑量藥品分包機(jī)在藥房應(yīng)用中的常見問題與其解決方案[J].北方藥學(xué)，2016，13(1)：152-153

7 涂雪松，胡利霞.本院住院藥房使用全自動(dòng)單劑量分包機(jī)的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2015，22 (3)：332-333

8 李怡文，樊碩，孫靜波，等.住院藥房應(yīng)用口服藥品擺藥機(jī)前后工作模式及效果評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)學(xué):2015，21(12)：2114-2115