李培豪

（防城港市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 廣西 防城港 538021）

肱骨近端骨折常指肱骨外科頸骨折[1]，在各大骨折類型中約占7%，女性是主要發(fā)病人群，老年骨質疏松患者的發(fā)病率約為10%，構成比可達75%以上[2-4]。引發(fā)肱骨近端骨折的暴力類型包括直接暴力與間接暴力兩類，自1970年Neer[5]提出四部分分型法后，臨床醫(yī)師對這類復雜骨折加深了理解，并極大地提高了治療效果。

目前肱骨近端骨折主的治療方式主要分為非手術及手術治療兩類，前者治療手段主要為手法復位外固定。對于進行手術療法的情況，一直存在分歧。姜保國[6]認為治療肱骨近端骨折是采用手術治療還是選擇非手術治療，主要決定因素為骨折分型，同時根據患者的功能需求、身體情況等因素進行綜合考慮。王亦璁[7]在他的專著中總結：Neer分型一部分骨折一般非手術治療即可；二部分骨折中某些外科頸骨折亦可以非手術治療，而大結節(jié)明顯移位應盡量手術固定，預防肩峰下撞擊征及肩袖功能受損；二部分解剖頸骨折，年輕患者建議切開復位內固定，老年患者建議一期半肩關節(jié)置換；三、四部分骨折各年齡段，一般主張釆取適當的手術治療。但也有學者針對上述觀點提出不同意見。國內外學者[8]認為雖然手術切開復位可使骨折斷端達到滿意的解剖復位，但術中對關節(jié)囊及軟組織的損傷較大，術后肌纖維和關節(jié)內滲血，易導致肩關節(jié)周圍軟組織粘連，且術中對肩前外側肌肉的損傷，導致其肌力減退，肩關節(jié)呈半脫位狀態(tài)，致盂肱運動功能變化、肩關節(jié)周圍炎、關節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生。

馮彥華[9]研究認為：肱骨近端3、4部分骨折在Constant評分、DASH 評分方面，手術組與非手術組的總有效率相近，但是，由于手術會對機體造成創(chuàng)傷、痛苦，也會增加治療費用，因此認為非手術治療方案更佳。

由于肱骨近端骨折患者多為老年人，因此，非手術治療有重要意義，現就目前使用的主要治療方法做一個回顧。

1.復位

1.1 直接復位法

按照順向牽引反向復位原則，一次或者反復手法復位直到達到要求，常用三人復位法：患者坐位或者臥位，一助手用寬布帶繞過腋下，另一助手握住前臂或肘部，兩助手先牽引糾正重疊移位，術者根據移位情況采用按壓、端提、捺正等手法進行復位，一般效果良好。此外，李占良[10]采用坐椅墊腋法整復肱骨外科頸骨折27例，優(yōu)良率88.9%。涂宏的手拉足蹬法[11]亦取得良好效果。

1.2 逐漸復位法

（1）過頂上舉位自體牽引法：患者體位為平臥位，在兩助手對抗拔伸牽引下，術者用端擠、提按、捏合法矯正骨折移位。再將患肢內收過頂上舉，上臂靠近耳朵，肘關節(jié)伸直，給予上肢過肩石膏夾固定。休息片刻后行自體牽引：患手抓住床頭圍欄，和身體作反向用力牽拉。21d后平放患肢，給予功能位石膏托固定。呂淑霞[12]研究此方案治療50例患者的療效，一次整復后仍有向前成角35例，自體牽引1周后X線提示向前成角消失。所有患者都于4～6周徹底康復。（2）擺臂牽引（亦稱甩肩）法：魏春生[13]觀察老年肱骨外科頸骨折患者的治療效果，讓患肢自然下垂，手握lkg重物，下墜牽引約10分鐘，患肩疼痛緩解后慢慢前后甩動重物，疲勞則休息。袁偉[14]認為其既符合現代醫(yī)學中“復位、固定、功能鍛煉”的基本原則，又符合祖國醫(yī)學中“動靜結合、筋骨并重”的傳統(tǒng)理論，提高了治愈率，減少了并發(fā)癥。

2.固定

2.1 小夾板

小夾板治療肱骨外科頸骨折在臨床上應用很久，取得了一定的療效，但仍然存在缺陷。張藝平在文章中指出，超肩關節(jié)四塊小夾板固定被中醫(yī)臨床醫(yī)師廣泛接受，但對于患者而言，肩關節(jié)不能早期活動，而且夾板間易上下、左右移動，使得骨折端不穩(wěn)因素增加，對于年輕醫(yī)師，繁瑣的操作，需要頻繁調整小夾板，他們多不愿使用[15]。何春紅則認為，小夾板外固定治療常見松散現象[16]。

2.2 石膏

通常認為，石膏固定有塑形性好、與皮膚貼附性好的優(yōu)點，但石膏還有其他不足，例如①沒有彈性不能調節(jié)松緊度；②石膏質量大，透氣性差，患者不舒適感較大；③固定范圍較大，一般為超肩關節(jié)跨胸石膏管固定，如僅行石膏托固定則容易松脫。石膏固定一般為超骨折部位上下兩關節(jié)，使得關節(jié)的早期功能鍛煉受限，易造成關節(jié)僵硬[17]。

2.3 外展支架

適用于內收型骨折復位后維持骨折穩(wěn)定?；颊呦刃惺址◤臀唬蟛捎眯A板固定包扎，最后放置可調節(jié)上肢外展架，張翅等采用該方法治療67例，優(yōu)良率為89.6%[18]。

2.4 膠布條

丁曉敏[19]認為，復位后讓患肢上臂處于Dugas's位，腋下墊以棉墊，固定穩(wěn)妥，用寬約6cm的搭肩膠布條與胸圍膠布條固定在一起，保持患肢貼胸屈肘搭肩位3～4周拍片復查， 酌情釋放外固定，加強鍛煉。

2.5 彈性固定帶

山東省文登整骨醫(yī)院骨傷研究所[20]按照杠桿原理設計自制上臂彈性固定帶，該器材由棉墊卷和固定帶（2條彈力繃帶）兩部分組成，優(yōu)勢在于：通過彈力作復位及固定，力量柔和，可視復位固定需要適度調整，可靠舒適，方便護理。

2.6 持續(xù)牽引

多用于嚴重不穩(wěn)定的移位骨折，陳紹軍[21]給予尺骨鷹嘴牽引、楊虹[24]采用膠布皮膚牽引均取得良好效果。骨折復位后，在維持牽引的情況下，患者的肩關節(jié)始終處于活動之中，促進了肩關節(jié)周圍的血運，使骨折愈合加快；防止了肩關節(jié)周圍組織的粘連。但需要臥床3周以上，病人不容易接受，臨床使用較少。

至今國內外對于肱骨近端骨折治療，尤其是對于粉碎性骨折治療仍沒有形成一個固定、標準的治療模式。肩關節(jié)是人體活動度最大的關節(jié)，最大限度恢復活動能力是我們的治療目標。肱骨外科頸骨折端血循環(huán)豐富，愈合快，且處于松質骨及管狀骨交匯區(qū)域，外骨痂形成不明顯，因此無法用外骨痂量評估愈合情況，通常在固定4周后可治愈。所以，應加強對患者的心理護理，消除其擔憂，鼓勵其堅持進行功能訓練，以提升療效，促進患肢盡快康復。骨科醫(yī)生要綜合考慮，給患者制定出個體化治療方案，取得患者的配合，才能取得良好療效。

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[6]姜保國，陳建海.肱骨近端骨折的治療進展[J].北京大學學報(醫(yī)學版)2015,2（47）：197.

[7]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：316-318.

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[11]涂宏.手拉足蹬法整復肱骨外科頸骨折[J].中國骨傷，2000，13(1)：47．

[12]呂淑霞.過頂上舉位自體牽引治療肱骨外科頒骨折[J].中醫(yī)正骨 ,2002,14(12)：39．

[13]魏春生．甩肩法治療老年肱骨外科頸骨折136例[J].中醫(yī)正骨，2002，15(7)：432．

[14]袁偉,姚嘯生.懸吊牽引甩肩療法[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報 ,2018,19(3)：176-178.

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[19]丁曉敏.足蹬復位Dugas'S位寬膠布外固定治療肱骨外科頸骨折[J].中國骨傷,1995，8(4)27．

[20]孫磊．手法整復上臂彈性固定帶外固定治療肱骨外科頸骨折[J]. 中醫(yī)正骨 ,2002,14(3)：19．

[21]陳紹軍.牽引配合中藥治療肱骨近端粉碎性骨折30例[J].湖南中醫(yī)雜志,2000,16（6）：26.

[22]楊虹，宮玉杰，李惠民.30例零位牽引治療肱骨近端骨折臨床觀察[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2010,16（12）：16.