韋征霞

（廣西柳州市人民醫(yī)院 廣西 柳州 545006）

腹主動(dòng)脈夾層（AD）是腹主動(dòng)脈血從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口入主動(dòng)脈中膜，中膜分離，沿著長(zhǎng)軸方向延伸，造成主動(dòng)脈真假兩腔分離[1]。起病急，發(fā)現(xiàn)迅速、疾病復(fù)雜，誤診率與死亡率高[2]。因?yàn)橛跋駥W(xué)的進(jìn)步，超聲、CT、MRI技術(shù)的不斷成熟，AD的確診逐漸提高[3]。并且，若果夾層血腫破裂血液流入心包與胸腔，會(huì)猝死。所以，正確診斷治療與優(yōu)質(zhì)護(hù)理，有利于挽救生命。相關(guān)報(bào)告[4]顯示，當(dāng)前此種研究不多。該報(bào)告中影響AD病人安全的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而提高安全性，改善護(hù)理質(zhì)量。

1.影響AD病人安全因素

1.1 血壓和心率

相關(guān)報(bào)告[5]顯示AD出現(xiàn)可與高血壓作用血管壁，血液對(duì)血管壁造成較大的縱向與橫向切應(yīng)力，規(guī)律性的影響血管壁，與射血期的左心室收縮率存在密切聯(lián)系，也就是說(shuō)AD分離與擴(kuò)展和其存在聯(lián)系。主動(dòng)脈夾層急性期患者，因?yàn)樘弁茨樕n白，身體濕冷、脈搏快而弱、呼吸加快等，此時(shí)血壓升高，血壓與休克呈不平行的關(guān)系為此病的特征表現(xiàn)[6]；血壓增高，血管壁壓力加大，心率過(guò)快導(dǎo)致沖擊主動(dòng)脈壁增多，提高AD破裂率[7]。

1.2 胸腹部壓力減弱，交叉感染

臥床時(shí)間久會(huì)導(dǎo)致病人咳嗽，打噴嚏，胸腔內(nèi)壓力增加；而臥床時(shí)間久造成消化能力減低，食欲不振，飲食不合理，緊張壓抑等不良情緒與排便方式變化可引發(fā)便秘或二便困難，若用力腹壓急劇加大[8]。加快夾層的再次撕裂或破裂，嚴(yán)重威脅生命安全。李月越等[9]報(bào)告證實(shí)，1例病人大便用力后左肩背部反射痛，另外1名飽食后2h突然右下胸疼痛入院，經(jīng)診斷，均為AD破裂出血，1例手術(shù)治療后出院，而另1例術(shù)中出血較多死亡。表明胸腹腔壓力增加引發(fā)夾層破裂，損害安全。

1.3 疼痛

疼痛為AD病人的特征癥狀，屬于AD發(fā)展的標(biāo)志[10]，主要是胸部持續(xù)性撕裂樣，刀割樣劇痛。對(duì)AD病人選擇數(shù)字評(píng)分量表來(lái)評(píng)估疼痛，大部分存在典型的疼痛，4～10級(jí)，為中至重度。單多數(shù)患者降低血壓與疼痛而改善，2例因?yàn)檠獕嚎刂茻o(wú)效與劇烈疼痛出現(xiàn)夾層撕裂而死亡。急性強(qiáng)烈疼痛激發(fā)交感神經(jīng)，心率增快，血壓上升，加大夾層撕裂風(fēng)險(xiǎn)性，加重疾病。

1.4 焦慮

最早最嚴(yán)重的癥狀。AD病人會(huì)產(chǎn)生緊張，害怕，壓抑等心理，以及對(duì)治療環(huán)境的不熟悉，進(jìn)而刺激交感神經(jīng)，血壓上升進(jìn)而夾層面積擴(kuò)大，加劇疼痛，病情惡化，一旦出血損害生命[11]。強(qiáng)烈的應(yīng)激條件下，下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)激素軸系統(tǒng)的高度興奮和胰島素抵抗，發(fā)生皮質(zhì)醇、腎上腺素、血糖的分泌增多。均對(duì)病人造成嚴(yán)重影響[12]。陳馥娟等[13]報(bào)告顯示，病人初五焦慮狀態(tài)，引發(fā)胸痛、胸悶與心前區(qū)不適，睡眠質(zhì)量下降。

2.護(hù)理干預(yù)

2.1 血壓和心率的控制

動(dòng)脈高壓與增快的左心室收縮速率為夾層發(fā)生、發(fā)展及破裂的重要原因，因此科學(xué)應(yīng)用降壓藥物，尼卡地平為高血壓急癥緊急靜脈降壓治療的最好藥物[14]。相關(guān)研究[15]報(bào)告，單一使用心率可加快，所以，結(jié)合美托洛爾可以有效維持血壓與心率穩(wěn)定，保持收縮壓100～120mmHg，心率60～75次／min為宜[16]。還需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓和脈搏的變化。（1）血壓的測(cè)量。李萍等[17]研究表明，健康人下肢壓相對(duì)于上臂大10～20mmHg，主要是收縮壓。然而AD患者，夾層血腫波及右側(cè)頭臂干動(dòng)脈及（或）左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，雙上肢血壓差超過(guò)20mmHg；當(dāng)夾層內(nèi)血腫引發(fā)上下肢的血壓差時(shí)，差值大于40mmHg[18]。所以自左、右上肢和左、右下肢的血壓同時(shí)測(cè)量并記錄，若一側(cè)血壓減低、雙肢血壓不對(duì)稱，立即報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)行有效治療。（2）脈搏的測(cè)量。夾層動(dòng)脈瘤導(dǎo)致血流受阻，動(dòng)脈供血不足，因此須多監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的搏動(dòng)，強(qiáng)度與對(duì)稱性。若左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，說(shuō)明瘤體在主動(dòng)脈弓且動(dòng)脈阻塞；若為右側(cè)，說(shuō)明升主動(dòng)脈瘤體或無(wú)名瘤體擴(kuò)大；若夾層動(dòng)脈分離到腹主動(dòng)脈處，則會(huì)影響足背動(dòng)脈血流，引起足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2 疼痛的干預(yù)

（1）使用數(shù)字表評(píng)估疼痛，明確疼痛程度；（2）觀察疼痛程度、位置、持續(xù)時(shí)間。如果緩解又發(fā)作，顯示夾層分離繼續(xù)擴(kuò)張；驟然加重顯示動(dòng)脈夾層存在破裂征兆；若動(dòng)脈夾層潰人血管腔，疼痛減輕。一旦異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；（3）立即進(jìn)行低流量吸氧，保持2～3L/min，糾正缺氧；（4）按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，間斷嗎啡3～5mg靜推，2次用藥間斷4～6h，防止發(fā)生嗜藥性，選擇舒適體位；由于嗎啡會(huì)導(dǎo)致呼吸抑制，大劑量使用鎮(zhèn)痛劑時(shí)，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病人呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)等癥狀，避免呼吸抑制與急性中毒癥狀；（5）播放輕音樂(lè)或按摩，分散注意力，減輕疼痛。

2.3 排便的護(hù)理

（1）指導(dǎo)重建排便習(xí)慣；（2）科學(xué)制定飲食計(jì)劃，進(jìn)食低鹽低脂，低膽固醇，高蛋白，維生素豐富、易消化的食物，少食多餐，適量飲用蜂蜜水，多吃水果蔬菜，預(yù)防便秘；（3）適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；（4）產(chǎn)生便意時(shí)排便，禁忌用力。屏風(fēng)遮擋，保持充足的排便時(shí)間；（5）采取合適排便姿勢(shì)，病情允許可適當(dāng)搖高床頭口釘；（6）排便后5min內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓，如血壓升高顯著，預(yù)先適量增多降壓藥；（7）排便困難時(shí)，選擇左側(cè)臥位，用開(kāi)塞露納肛，必要時(shí)可用肛管接在開(kāi)塞露上，軟化糞便，促進(jìn)排便?；蜃襻t(yī)囑應(yīng)用緩瀉劑。

2.4 肺部感染預(yù)防

病房按時(shí)消毒殺菌，增強(qiáng)病人防御功能，確?？諝饬魍?，保持溫度18～20℃、濕度55～65%。形成良好的生活習(xí)慣。根據(jù)天氣變化增減衣物。

2.5 心理疏導(dǎo)

因?yàn)榘l(fā)病突然，撕裂樣胸痛，病人會(huì)產(chǎn)生害怕，焦慮壓抑等情緒，血壓與心率波動(dòng)，因此，護(hù)士為其介紹耐疾病的知識(shí)，加強(qiáng)健康宣教，解除不良情緒，建立和諧的相處模式。疼痛劇烈時(shí)，給予關(guān)懷，避免加重病情.

2.6 環(huán)境管理

選擇合適的體位，維持室內(nèi)溫濕度適宜。光線柔和，減少視覺(jué)刺激。護(hù)理操作要輕柔，盡量減低音量。治療和護(hù)理白天實(shí)施，利尿劑安排上午服用。夜間護(hù)理集中進(jìn)行，保證足夠睡眠；必要性使用止痛藥和安眠藥。

2.7 轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理

AD病人轉(zhuǎn)運(yùn)前，全面評(píng)價(jià)生命征，途中病情變化與轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，預(yù)先準(zhǔn)好搶救準(zhǔn)備。分配專業(yè)或臨床經(jīng)驗(yàn)較多的護(hù)理人員護(hù)送。對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)，保持血流穩(wěn)定，緩解疼痛，改善惡心嘔吐癥狀、告知排空二便等。確保器械用品齊全，采取頭高腳低位，密切監(jiān)測(cè)生命體征，并且遵循轉(zhuǎn)運(yùn)登記制度。

3.小結(jié)

綜上所述，AD病人發(fā)病急，發(fā)展迅速，病情復(fù)雜，急性期病死率高，經(jīng)治療24h內(nèi)病死率高達(dá)21%。本文與多篇報(bào)告總結(jié)出以上影響主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步分離或破裂的危險(xiǎn)因素以及護(hù)理干預(yù)，有利于為護(hù)士提供經(jīng)驗(yàn)，對(duì)AD病人進(jìn)行更好的護(hù)理，改善護(hù)理質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

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