陳清華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科 浙江 杭州 310003）

1.定義

急性帶狀皰疹（AHZ）是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病。部分患者被感染后，病毒潛伏在感覺顱神經(jīng)和脊髓背根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)節(jié)中多年而沒有引發(fā)癥狀，隨著年齡，壓力或疾病相關(guān)的細(xì)胞介導(dǎo)免疫力的減少，休眠水痘帶狀皰疹病毒重新激活出現(xiàn)癥狀。盡管AHZ的癥狀通常在2～4周內(nèi)消退，但大約10%的患者出現(xiàn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）。PHN通常定義為急性帶狀皰疹皮損愈合后，受累區(qū)域持續(xù)疼痛時(shí)間＞3 個(gè)月[1]。

2.預(yù)防

帶狀皰疹疫苗于2006年獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)，用于60歲或以上的成年人，并于2011年被批準(zhǔn)用于50歲的患者。在一項(xiàng)大型帶狀皰疹預(yù)防研究中，受試者隨機(jī)接受帶狀皰疹疫苗或安慰劑治療，與安慰劑相比，該疫苗使帶狀皰疹感染的發(fā)生率降低了約50%[2]。帶狀皰疹疫苗是一種活病毒疫苗，不應(yīng)給予大多數(shù)免疫功能低下的患者，但疾病控制和預(yù)防免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)仍主張?jiān)?0歲及以上的免疫功能正常的患者中定期使用帶狀皰疹疫苗。

3.診斷

3.1 病史

盡管AHZ通常易于識(shí)別，但PHN很難診斷，因?yàn)锳HZ皮疹清除后疼痛很久的患者，可能不記得皮疹或?qū)?dāng)前疼痛與其聯(lián)系起來(lái)。在PHN的診斷中，要詳細(xì)詢問患者疼痛的性質(zhì)。PHN疼痛通常局限于單側(cè)軀干的某一帶，呈間歇性，慢性疼痛，足夠強(qiáng)烈以干擾睡眠和日常活動(dòng)。疼痛可能呈瘙癢，灼熱，尖銳，刺痛等性質(zhì)。加重因素包括輕觸，如觸摸衣物。詢問病史可能有助于PHN的鑒別診斷，包括近期病史或單純皰疹病毒，膿皰病，自身免疫性水皰病，皰疹樣皮炎和藥物相關(guān)性皮疹的存在。

3.2 體格檢查

體格檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)以前的AHZ區(qū)域可能出現(xiàn)皮膚瘢痕。一些非機(jī)械性可以誘發(fā)劇烈疼痛，如刷子輕刷，衣服摩擦?；颊呖赡艽嬖谕从X過敏、感覺減退或麻木等癥狀。

4.治療

4.1 一線治療

4.1.1 三環(huán)類抗抑郁藥 臨床常用的有阿米替林、多慮平、賽樂特等，其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制在于抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺再攝取和阻滯鈉通道，進(jìn)而調(diào)節(jié)下行疼痛通路。這些藥物起效相對(duì)緩慢，常見的不良反應(yīng)包括抗膽堿能作用(口干、視力模糊、尿潴留)、直立性低血壓、鎮(zhèn)靜和嗜睡、心律失常等。

4.1.2 加巴噴丁和普瑞巴林 抗癲癇藥加巴噴丁和普瑞巴林，作為電壓門控鈣通道阻滯劑與a2-d蛋白結(jié)合，抑制中樞性疼痛通路傳導(dǎo)。最常見的不良事件包括嗜睡和頭暈，還可能導(dǎo)致口干，體重增加或外周水腫。

4.1.3 5 %利多卡因貼劑 利多卡因阻斷電壓門控鈉通道，減少受損的初級(jí)傳入疼痛感受器產(chǎn)生的異位沖動(dòng)，從而減弱PHN疼痛感。與全身性藥物相比，它只作用于局部疼痛部位的皮膚，吸收進(jìn)入全身循環(huán)的少，藥物的不良反應(yīng)明顯減少，短期和長(zhǎng)期治療的有效性和耐受性好。常見的不良事件是輕度至中度應(yīng)用部位反應(yīng)，如短暫性瘙癢，紅斑和皮炎。

4.2 二線治療

4.2.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥 強(qiáng)效阿片類藥物，如羥考酮，嗎啡和美沙酮，可為PHN患者提供有效的鎮(zhèn)痛效果。然而，長(zhǎng)期使用這些鎮(zhèn)痛藥存在潛在治療限制性不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，包括惡心，鎮(zhèn)靜和便秘。曲馬多是一種中樞作用的弱阿片類藥物和單胺類抑制劑，已被證明在PHN疼痛中不如強(qiáng)阿片類藥物有效，但比強(qiáng)阿片類藥物更耐受。

4.2.2 辣椒素 Capsaicin是一種香草素類I型受體激動(dòng)劑，受體激活后使皮膚中的神經(jīng)纖維脫敏產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，現(xiàn)廣泛用于神經(jīng)病理性疼痛的治療。但許多患者不能耐受相關(guān)的燒灼感，在辣椒素治療早期，超過60%的患者發(fā)生應(yīng)用部位反應(yīng)，如灼燒，刺痛和紅斑，這是停止治療的主要原因。

4.3 疼痛微創(chuàng)介入治療

4.3.1 脈沖射頻療法 Sluijter(1997)提出脈沖射頻新概念，即使用溫度42℃、射頻頻率2Hz、間歇期120s這一標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻參數(shù)[3]。有人提出脈沖射頻作用機(jī)制為減少機(jī)械性痛覺過敏和下調(diào)脊髓背角小膠質(zhì)細(xì)胞活性以及減少pERK的表達(dá)。脈沖對(duì)頸神經(jīng)根性疼痛的背根神經(jīng)節(jié)的效果是可靠的。脈沖射頻治療是一種很有前途的新技術(shù)，越來(lái)越多地應(yīng)用于慢性疼痛的治療。

4.3.2 神經(jīng)阻滯術(shù) 是指在影像學(xué)引導(dǎo)下和電生理監(jiān)測(cè)定位下行選擇性神經(jīng)阻滯，根據(jù)神經(jīng)受累部位的不同，可以選擇性地行星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯。

4.3.3 脊髓電刺激 是將電極植入相應(yīng)脊髓節(jié)段的硬膜外間隙給予適宜的刺激，阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的的一種方法，對(duì)于藥物治療反應(yīng)較差的PHN患者是值得嘗試的治療手段。

4.3.4 鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)(IDDS) 是癌痛3階梯治療方案無(wú)效之后的一種新型治療手段。IDDS由儲(chǔ)存藥物的植入泵、傳輸藥物到鞘內(nèi)的導(dǎo)管、可替換的電池以及外部設(shè)備程序組成。原理是通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵將泵內(nèi)藥物(阿片類藥物，如嗎啡)輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊髓相應(yīng)的位點(diǎn)，阻斷疼痛信號(hào)通過脊髓向大腦傳遞，從而達(dá)到控制疼痛的目的。

5.結(jié)論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（PHN）是一種很難治愈的神經(jīng)病理性疼痛，長(zhǎng)期持續(xù)的劇烈疼痛給患者身心帶來(lái)巨大的痛苦。隨著人口老齡化，PHN患者的數(shù)量不斷增加，如何早期診斷、有效治療及提高患者生活質(zhì)量是亟待解決的重大問題。因此對(duì)PHN要早期診斷，治療應(yīng)個(gè)體化，提倡早期治療、聯(lián)合治療。對(duì)于嚴(yán)重疼痛藥物治療無(wú)效的患者，應(yīng)盡早使用神經(jīng)阻滯和植入式鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)等緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。隨著對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛研究的逐漸深入，治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的手段越來(lái)越多，但部分療法尚缺少大規(guī)模的臨床研究評(píng)價(jià)，如何更合理地提供治療方案，減少并發(fā)癥不良事件的發(fā)生，還有待進(jìn)一步的研究和探索。