王水 戴曉峰 丁德剛

（射陽縣人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224300）

肩鎖關節(jié)脫位臨床較為常見，對于TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位，目前大多數(shù)學者均傾向于早期手術治療[1]。既往堅強內(nèi)固定方式有術后脫鉤、術后疼痛以及需二次手術取出內(nèi)固定等問題，臨床療效一般，術后不良并發(fā)癥多。故目前逐漸由堅強內(nèi)固定轉(zhuǎn)向彈性固定，采用解剖重建方式重建喙鎖韌帶的帶袢鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位[2]。筆者回顧性分析2014年6月—2017年6月采用AC Twin Tail Tightrope內(nèi)固定治療22例TossyⅢ型肩鎖關節(jié)脫位患者的療效，為肩鎖關節(jié)脫位的臨床手術治療提供參考依據(jù)。

1.資料方法

1.1 一般資料

本組共22例，其中男12例，女10例，年齡20～63（37+0.5）歲，納入標準：初次發(fā)生的新鮮單側(cè)肩鎖關節(jié)脫位，Tossy分型為Ⅲ型；隨訪時間18個月以上。排除標準：肩鎖關節(jié)脫位合并鎖骨肩峰端骨折；合并神經(jīng)、血管損傷、開放性脫位合并肩胛骨骨折；既往患肩右慢性同病史影響術后治療效果評定；喙突先天性解剖變異。

1.2 手術方法

臂叢阻滯麻醉后，患者取仰臥位，患側(cè)肩部墊高。取自喙突尖底部至鎖骨遠端前緣長約6cm長斜縱向切口，顯露內(nèi)外側(cè)皮瓣，按肌纖維紋理將三角肌分開，充分暴露喙突基底部及肩鎖關節(jié)，先使用4.0mm鉆頭于喙突基底中央處鉆孔，再使用2.5mm鉆頭分別在距離肩鎖關節(jié)內(nèi)側(cè)2.5cm和4.5cm處鎖骨前中1/3處鉆孔，先將裝置中主體帶袢鋼板置入喙突鉆孔內(nèi)達喙突孔下緣后將鋼板牽拉翻轉(zhuǎn)，再將所連的另外兩枚“尾翼”帶袢鋼板分別從鎖骨下方鎖骨鉆孔內(nèi)引出到鎖骨上方，將鋼板翻轉(zhuǎn)，助手將肩鎖關節(jié)復位后將縫線收緊，分別重建斜方韌帶及圓錐韌帶，使肩鎖關節(jié)復位。

1.3 圍手術期處理及療效評價指標

手術前30分鐘靜脈滴注抗生素至術后24小時。術后即指導患者逐漸行關節(jié)功能鍛煉，包括肩關節(jié)主、被動活動。出院病人隨訪根據(jù)Karlsson標準評定手術效果，ASES評分及Constant評分評定肩關節(jié)功能恢復情況，術后根據(jù)X線復查結果評價脫位復位及內(nèi)固定穩(wěn)定效果[3]。

2.結果

本組所有患者術區(qū)切口均I期愈合，未見內(nèi)固定失效脫位復發(fā)，無重要神經(jīng)血管等并發(fā)癥發(fā)生。術后3天復查X線片均見肩鎖關節(jié)脫位復位滿意。術后隨訪時間9～18個月，平均12個月。復查X線片均未見脫位發(fā)生及內(nèi)固定失效。本組22例患者終末隨訪時，UCLA評分28～35分，平均33分；Constant評分82～96分，平均92.6分；平均前屈上舉160.2°，平均外旋（外展）75.1°；肩關節(jié)簡明測試問卷SST的肯定答案平均為15個，總體優(yōu)良率為86.3%(19/22)。

3.討論

3.1 肩鎖關節(jié)脫位的治療，主要是為肩鎖、喙鎖韌帶及周圍軟組織的愈合、疤痕化提供穩(wěn)定且沒有張力的環(huán)境，術中強調(diào)解剖恢復肩鎖關節(jié)垂直和水平的穩(wěn)定性，在術后指導功能康復鍛煉時保持肩鎖關節(jié)愈合的穩(wěn)定性[4]。Yoo-和Fukuda的研究認為，斜方韌帶是肩鎖關節(jié)水平軸向穩(wěn)定的主要因素，圓錐韌帶是垂直穩(wěn)定的主要因素[5]，這是我們采用AC Twin Tail Tightrope固定肩鎖關節(jié)脫位的技術依據(jù)。

3.2 目前對Tossy Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位采用手術復位內(nèi)固定已得到廣大骨科醫(yī)師的認可。既往采用鎖骨鉤鋼板，雙endobutton鈦板及自體半腱肌重建等固定方法。特別是鎖骨鉤鋼板得到廣泛使用，但存在脫鉤，術后疼痛，需二次手術拔出內(nèi)固定等情況，而自體半腱肌重建，增加了手術創(chuàng)傷，使這些傳統(tǒng)方法臨床使用受到限制，本組病例采用AC Twin Tail Tightrope內(nèi)固定的優(yōu)點：（1）AC Twin Tail Tightrope為三鈦板一體式設計，術中同時重建斜方韌帶、圓錐韌帶，符合肩鎖關節(jié)力學載荷分布，術后療效佳；（2）避免既往雙Endobutton[6]鈦板應力相對集中，肩關節(jié)過早活動可能導致線與骨隧道之間磨損斷裂，導致固定失效；（3）手術切口小，創(chuàng)傷小，無需二次手術取內(nèi)固定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組22例，本組所有患者術區(qū)切口均I期愈合，未見內(nèi)固定失效脫位復發(fā)。術后3天復查X線片均見肩鎖關節(jié)脫位復位滿意。術后隨訪時間9～18個月，平均12個月。術后復查X線片均未見內(nèi)固定失效脫位復發(fā)，療效確切，患者恢復良好，無需二次手術拔出內(nèi)固定。

綜上所述，采用AC Twin Tail Tightrope以彈性固定的方式，對斜方韌帶和圓錐韌帶進行重建治療肩鎖關節(jié)脫位，符合現(xiàn)代骨科治療理念。AC Twin Tail Tightrope恢復肩鎖關節(jié)關節(jié)的解剖復位，充分有效保證肩鎖關節(jié)在水平、垂直軸向的穩(wěn)定性，有手術操作簡單、組織損傷小、穩(wěn)定性佳及復位滿意等優(yōu)點，術后能早期肩關節(jié)功能鍛煉，充分保證肩關節(jié)功能的恢復，值得臨床推廣使用。