腹腔鏡技術(shù)在普外科急腹癥手術(shù)中的應(yīng)用

賀詩銘 楊勇

（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川 達(dá)州 635000）

急腹癥指的是腹腔內(nèi)、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇的病理變化，其主要特征是腹部情況，還伴有全身性反應(yīng)。普外科急腹癥的發(fā)生原因是感染、炎癥、梗阻、出血、血管病變、絞窄、腸腔器官穿孔等，降低患者的生活質(zhì)量。該病病情復(fù)雜，容易出現(xiàn)病理性變化，可在短時(shí)間內(nèi)惡化，主要癥狀是疼痛。本文將著重探討腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于各類普外科急腹癥手術(shù)中的方法及價(jià)值，以期為今后提高普外科急腹癥患者療效及預(yù)后提供切實(shí)詳盡的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

普外科急腹癥手術(shù)的86例患者是2015年3月—2018年3月年在我院隨機(jī)選取的，其中有52例男性和34例女性，平均年齡為（43.5±1.6）歲，其中急性闌尾炎的42例，膽結(jié)石的16例，腸梗阻10例，胃潰瘍穿孔的9例，急性重癥胰腺炎5例，腹部外傷4例。發(fā)病時(shí)間為40min～6h，平均發(fā)病時(shí)間為（2.1±0.5）h，給所有患者進(jìn)行血常規(guī)、體液化驗(yàn)、血生化、心電圖、B超、CT、糞便化驗(yàn)、X線等檢查，患者生命體征穩(wěn)定，無凝血功能障礙，符合本次手術(shù)有關(guān)指征，無腹腔鏡技術(shù)禁忌癥，自愿簽署知情同意書。部分患者進(jìn)行陰道后穹隆穿刺、腹腔穿刺等診斷性穿刺檢查，排除婦科疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等患者。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)氣管插管全身麻醉，于臍輪下緣做一弧形切口（長(zhǎng)約10mm）并建立人工二氧化碳?xì)飧?，維持氣腹壓力12～14mmHg，將腹腔鏡由該孔送入腹腔后常規(guī)探查，需注意若患者腹部存在開放性外傷。常見普外科急腹癥患者經(jīng)腹腔鏡治療要點(diǎn)如下：（1）膽囊切除：取頭高足低（15°～30°）左側(cè)臥位（30°），操作孔分別位于劍突下（10mm套管針）、右鎖骨中線及右腋前線肋緣下（5mm套管針），將膽囊前三角、后三角解剖結(jié)構(gòu)充分顯露，應(yīng)注意若膽囊三角存在緊密粘連無法明確解剖結(jié)構(gòu)者，則可于膽囊頸部、體頸交界等處將漿膜分離，行推、刮、吸等操作方式（吸引器、電凝鉤等工具）將其向下解剖直至到達(dá)膽囊頸管，確認(rèn)膽囊管未見殘余結(jié)石后于膽囊頸對(duì)膽囊管予以鈦夾夾閉（3枚），將膽囊管簡(jiǎn)短后于膽囊床剝離膽囊，術(shù)后予以常規(guī)腹腔引流；（2）消化道穿孔（潰瘍性）修補(bǔ)：患者手術(shù)體位為頭高足低仰臥位（15°～30°），于直視下將10mm套管針放置于劍突下切口、5mm套管針放置于右鎖骨中線肋緣下切口，由劍突下切口經(jīng)套管針將1枚1/4弧形帶4號(hào)絲線小圓針?biāo)腿敫骨徊⑿锌v行修補(bǔ)，根據(jù)穿孔實(shí)際情況予以1～3針縫合，之后常規(guī)探查確認(rèn)修補(bǔ)有效（無滲漏）后經(jīng)生理鹽水對(duì)腹腔常規(guī)沖洗，根據(jù)患者實(shí)際情況（腹腔污染程度、穿孔時(shí)間等）確定是否予以術(shù)后引流；（3）闌尾切除：體位同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，操作孔位于臍部、恥骨聯(lián)合中點(diǎn)處以及麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍（根據(jù)闌尾位置確定該操作孔），置入5mm套管針后與闌尾緊鄰處對(duì)闌尾系膜予以雙極電凝凝閉及切斷處理，闌尾根部利用套扎器結(jié)扎闌尾，將闌尾切除后由操作孔取出，應(yīng)注意術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾嚴(yán)重腫脹者則可將右下腹操作孔稍作擴(kuò)大并順利取出闌尾，根據(jù)患者實(shí)際情況確定是否于術(shù)后引流；（4）松解腸黏連：平臥位完成相關(guān)操作，臍下或距原手術(shù)疤痕5cm以上部位作為探查孔（10mm套管針），待人工二氧化碳?xì)飧菇⒑罄酶骨荤R對(duì)腸粘連情況予以準(zhǔn)確探查，之后根據(jù)探查結(jié)果確認(rèn)操作孔（2～3個(gè)）具體位置并置入5mm套管針，發(fā)生梗阻的粘連帶經(jīng)電凝剪或電凝鉤離斷，應(yīng)注意若腹壁或切口與腸管粘連形成銳角，或腸管固定于腹壁者，則需利用無損傷鉗將腸管抓住并牽離腹壁，之后利用剪刀對(duì)粘連予以銳性分離，若腸管間粘連呈牽拉、扭曲、折疊等情況并形成銳角則利用2把無損傷鉗將粘連腸管抓住并利用剪刀行銳性分離，若常規(guī)粘連嚴(yán)重、無法準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)并有效分離者，則需立即中轉(zhuǎn)開腹處理，腸管肌漿層損傷者需做相應(yīng)縫合處理；術(shù)畢需經(jīng)生物蛋白膠對(duì)術(shù)野均勻涂抹；（5）腹部外傷探查：針對(duì)嚴(yán)重的實(shí)質(zhì)性臟器損傷（位置隱秘）伴迅速出血者則需立即中轉(zhuǎn)開腹處理，若判斷可行腹腔鏡處理則需當(dāng)即予以相應(yīng)操作，針對(duì)存在手術(shù)禁忌癥、不適宜外科手術(shù)治療或經(jīng)保守治療亦可獲得理想療效的腹部損傷患者則需結(jié)束手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

在軟件SPSS19.0中對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別進(jìn)行%和（±s）表示，進(jìn)行t或者檢驗(yàn)，若是組間有差異性，則P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

86例患者利用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行急腹癥手術(shù)的成功患者有79例，其中5例診斷為結(jié)合后轉(zhuǎn)為內(nèi)科采用非手術(shù)治療后痊愈，3例患者主訴腹部疼痛，但原因不明，之后自行消失，確診率為98.8%（85/86）；7例術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)成功率為91.9%（79/86）。79例患者術(shù)后住院期間因器官衰竭、感染性休克死亡的2例，其他患者正常。術(shù)后出現(xiàn)高碳酸血癥的1例，切口化膿性感染的2例，經(jīng)治療和護(hù)理后均痊愈出院。轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)的7例患者術(shù)后中1例由于闌尾殘端鏡下處置困難，2例由于膽囊三角粘連嚴(yán)重，2例胃十二指腸穿孔位置不佳引起嚴(yán)重污染清理困難，1例多發(fā)腸段損傷，1例外傷脾臟破裂，但術(shù)后治療以及護(hù)理后均痊愈出院。

3.討論

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已逐漸代替既往開腹手術(shù)并應(yīng)用于多種普外科疾病治療中且取得顯著效果。本文通過回顧性分析86例普外科急腹癥患者臨床資料后認(rèn)為，多數(shù)患者利用腹腔鏡處理病情具有理想效果，其中疾病確診率為98.8%（85/86），腹腔鏡下手術(shù)成功率為91.9%（79/86）。

綜上所述，普外科急腹癥手術(shù)患者應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)的療效顯著，減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，提高對(duì)患者的治療效果，滿足患者的治療需求。