李金鑫，王曉曄，崔華雷，田 琪

美克爾憩室（meckels diverticulum，MD）是小兒較常見的消化道畸形之一，臨床表現(xiàn)無特殊性，與急性闌尾炎、闌尾穿孔、其他病因引起的腸梗阻、下消化道出血難以鑒別[1]。部分病人雖有MD引起的臨床癥狀，但各項檢查均不能確定診斷的情況下，部分患兒消化道出血或腸梗阻癥狀不能通過對癥治療而緩解，甚至病情加重，危及生命。傳統(tǒng)開腹探查手術(shù)存在手術(shù)切口大、恢復(fù)慢、住院時間長、術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)在小兒腹部外科領(lǐng)域的應(yīng)用愈發(fā)成熟，診治MD的優(yōu)越日益顯現(xiàn)[2]。本文對天津市兒童醫(yī)院2012—2017年收治的45例MD患兒臨床資料作回顧性分析，總結(jié)腹腔鏡治療的手術(shù)方式及經(jīng)驗，并探討其優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共45例，男25例，女20例；年齡6個月～14歲，平均4.3歲。均為并發(fā)癥表現(xiàn)入院，主要臨床表現(xiàn)反復(fù)無痛性便血31例，腹痛9例，腸梗阻5例。腹部體征腹脹10例，右下腹壓痛10例，全腹散在壓痛4例。血紅蛋白45～120 g/L，平均89 g/L。低于80 g/L 11例，高于80 g/L 34例。35例行放射性核素99mTC異位胃黏膜掃描，30例提示異位胃黏膜征象。45例均行腹部B超檢查，32例提示腸道畸形，5例提示腹腔膿腫，8例B超檢查陰性。

1.2 治療方法 保持生命體征平穩(wěn)；貧血者糾正貧血至血紅蛋白80 g/L以上；禁食水6 h。采用氣管插管或喉罩靜脈復(fù)合麻醉，留置尿管。平臥位，取臍部上緣處縱行切口長約5 mm，氣腹針進(jìn)腹，注入CO2建立氣腹，維持腹內(nèi)壓10～14 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa） 。置入5.5 mm Trocar及腹腔鏡，調(diào)整體位為頭低足高、向左側(cè)傾斜20～30 ℃，探查腹腔。另于臍部下緣做5 mm橫切口，置入5.5 mm Trocar及無損傷抓鉗。于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)做5 mm橫切口，置入5.5 mm Trocar及操作器械。首先探查闌尾有無炎癥、水腫，用抓鉗自回盲部開始逆行探查至空腸起始端蔡氏韌帶,找到憩室。若有粘連，先給予松解。發(fā)現(xiàn)憩室后用抓鉗固定，降低氣腹壓力至腹壁與小腸將接近，腹腔鏡直視下將憩室拖至臍下，觀察憩室對應(yīng)腸系膜有無緊張。如腸系膜無緊張，再腹腔放氣，隨后退出臍部Trocar。縱行向下延長臍部上Trocar切口至臍部下Trocar切口，擴(kuò)大切口至2 cm。將抓鉗固定的憩室提出到腹腔外。如發(fā)現(xiàn)憩室距回盲部較近或感染粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致憩室對應(yīng)腸系膜過度緊張，腹腔鏡直視下拖至臍下困難，可擴(kuò)大右下腹Trocar橫切口至2 cm。將抓鉗固定的憩室提出到腹腔外，行憩室楔形切除術(shù)或憩室切除加腸端端吻合術(shù)，將吻合好腸管還納回腹腔?？晌站€逐層縫合。如腹腔感染嚴(yán)重，于右下腹切口放置腹腔引流管。切除組織送病理檢查。

2 結(jié)果

本組45例均在腹腔鏡下順利完成美克爾憩室切除術(shù)，術(shù)中及術(shù)后病理均證實為MD。其中35例行腹腔鏡輔助下臍部小切口美克爾憩室切除術(shù)，10例行腹腔鏡輔助下右下腹小切口美克爾憩室切除術(shù)。MD距離回盲部5～120 cm，平均45 cm。發(fā)現(xiàn)單側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉3例，一并行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時間56～110 min，平均83 min。術(shù)后2～3 d胃腸蠕動恢復(fù)；3～4 d予流質(zhì)飲食，平均3.6 d。術(shù)后6～9 d出院，平均7.2 d。隨訪2～12個月，手術(shù)效果滿意，無便血、切口疝、腸損傷、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

MD是較常見的消化道畸形，是胚胎期卵黃管退化不全所致的殘留物。憩室一般位于回腸末端，距回盲部10～100 cm的回腸系膜對側(cè)緣腸壁上，大小、形狀、長度各不相同，發(fā)病率約1%～2%[1]。憩室內(nèi)異位組織以胃粘膜居多，異位組織的存在是MD發(fā)生潰瘍、出血和炎癥等并發(fā)癥的主要原因。通常不引起癥狀，在尸檢或手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)MD，有8%～22%患兒因并發(fā)癥出現(xiàn)明顯臨床癥狀，若出現(xiàn)炎癥、壞死穿孔、腸梗阻等并發(fā)癥時，可引起以外科急腹癥為主要表現(xiàn)的癥狀[3]。術(shù)前診斷往往較困難，以往均依靠核素掃描來診斷，但陽性率僅70%～80%[4]。近年來，天津市兒童醫(yī)院B超診斷MD水平迅速提高，達(dá)80%以上。Tikhonov于1989年首先提出，腹腔鏡可用于小兒MD診斷，認(rèn)為腹腔鏡探查對兒童不明原因的消化道出血的診斷和治療有較大幫助[5]。以下消化道出血為主要癥狀的患兒，術(shù)前很難做到100%確診，往往需要腹腔鏡探查，因此腔鏡探查指征把握很關(guān)鍵。本組45例探查均為陽性，避免了盲目等待致延誤病情或盲目手術(shù)致探查為陰性結(jié)果。在排除胃十二指腸及結(jié)腸疾病的前提下，筆者遵循的腹腔鏡探查適應(yīng)證有：（1）放射性核素99mTC異位胃粘膜掃描結(jié)果陽性者[6]。（2）反復(fù)消化道出血2次以上者。（3）B超提示腸道畸形者或腹腔膿腫者。（4）對于以腹腔感染及小腸梗阻為主要臨床表現(xiàn)的患兒，筆者遵循的是闌尾炎及小腸梗阻的手術(shù)指征。

傳統(tǒng)的開腹手術(shù)多取右側(cè)腹探查切口，其切口大且術(shù)中探查腹腔對腸管的騷擾亦較大，術(shù)后粘連性腸梗阻等并發(fā)癥很難避免。1992年，Attwood等[7]最早介紹應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)切除MD，自此MD的診斷和治療進(jìn)入了一個新的時期。我科在長期的臨床實踐過程中，總結(jié)出根據(jù)MD病變部位的差異采取不同部位小切口輔助美克爾憩室切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有：（1）不僅用于診斷，更可用于治療。對于有MD可能的臨床癥狀，排除其他病因而高度懷疑MD時，即使99mTC放射性核素檢查、超聲檢查等陰性也，可經(jīng)腹腔鏡探查進(jìn)一步診斷。術(shù)中證實憩室存在，當(dāng)即行憩室切除術(shù)。（2）術(shù)中探查腹腔較開腹手術(shù)更加全面，可同時發(fā)現(xiàn)、處理腹腔內(nèi)合并的其他疾病。（3）術(shù)中探查對腹腔及腸管損傷小，術(shù)后恢復(fù)較快。（4）切口小且選擇在臍部及右下腹，術(shù)后切口疤痕隱密、美觀。（5）腹腔騷擾小，腹部傷口小，降低了切口疝及遠(yuǎn)期腸粘連，腸梗阻的發(fā)生率[8]。

結(jié)合自身臨床手術(shù)經(jīng)驗及近期相關(guān)臨床文獻(xiàn)，我們對腹腔鏡輔助下手術(shù)操作的體會如下：（1）切口選擇盡量利用臍部的皺褶，術(shù)后切口疤痕更隱蔽，臍緣2切口不做在同一平面，一左一右、一上一下，盡可能使2個Trocar間距離拉大，避免手術(shù)過程中相互干擾[9]。（2）進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)探查時，首先應(yīng)常規(guī)檢視整個腹腔，然后尋及回盲部，自回腸末端開始逐段仔細(xì)檢查至近端空腸蔡氏韌帶處[10]。避免遺漏病變部位。（3）右下腹置入5 mm Trocar非常必要，由此進(jìn)入操作器械可配合臍部操作孔進(jìn)入的無損抓鉗仔細(xì)探查整段小腸。注意觀察腸管的兩個側(cè)面和系膜緣，對可疑病變部位，應(yīng)注意觀察局部腸壁有否凹陷、套疊，可用操作鉗仔細(xì)觸摸，感覺其硬度、彈性和活動度，并借助腹腔鏡光亮行腸壁透光觀察。（4）腸切除腸吻合術(shù)現(xiàn)有腹腔內(nèi)及腹腔外切除兩種方法，我們采用病變腸管提出腹腔體外行腸切除腸吻合術(shù)，雖然略擴(kuò)大了腹部切口，但具有操作簡易、可靠、不污染腹腔、手術(shù)時間短、無需吻合器等優(yōu)點(diǎn)，而完全腹腔內(nèi)切除費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜，腸內(nèi)容物容易污染腹腔。如用吻合器吻合腸管有吻合釘、鈦夾等金屬異物遺留，術(shù)后有可能遺留隱患[11]，其臨床實用性及可行性需進(jìn)一步驗證。（5）術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變腸管距離回盲部較近或腸系膜游離度差由臍部提出困難者，應(yīng)擴(kuò)大右下腹Trocar孔并由此就近提出病變腸管，避免暴力提拉導(dǎo)致腸管損傷或腸管缺血，導(dǎo)致術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間延長或吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。如腹腔感染嚴(yán)重，可于右下腹切口放置腹腔引流管。（6）對憩室基底較大、周圍炎癥水腫明顯和基底有穿孔時，不應(yīng)行單純憩室切除或楔形切除術(shù)，應(yīng)切除憩室及前后部分回腸再行腸吻合，避免術(shù)后腸狹窄或者異常黏膜切除不全[10]。（7）當(dāng)MD引起腸套疊等，需切除缺血壞死腸管較長者，腹部切口要足夠大，不可一味追求術(shù)后外形美觀，切口過小卡壓腸管及其系膜造成缺血再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后腸蠕動恢復(fù)時間延長、吻合口愈合不良及局部腸粘連等并發(fā)癥。本組45例患兒術(shù)后隨訪2～12月，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥如切口感染、憩室切除不全再出血、吻合口狹窄、吻合口漏、粘連性腸梗阻等。

腹腔鏡對MD的診治優(yōu)勢明顯，兼具診斷和治療的雙重價值，不但提高了MD診斷的正確率，腹腔鏡術(shù)中探查所用時間短，減少了暴露和手術(shù)操作對腸管的影響，術(shù)后胃腸道功恢復(fù)較快，減少術(shù)后腸粘連及遠(yuǎn)期腸梗阻的發(fā)生率。根據(jù)MD病變部位靈活選取不同部位小切口輔助治療，腹部切口小，外形美觀，減少了術(shù)后患兒疼痛，同時也縮短了術(shù)后住院時間，可作為小兒MD診治的首選方式[12]。當(dāng)然，因腹腔鏡手術(shù)需在CO2氣腹下進(jìn)行手術(shù)操作，因此腹脹明顯，心肺功能不穩(wěn)定及有腹腔手術(shù)史的患兒，對于腹腔鏡手術(shù)的選擇要格外慎重。

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