李潔 濮哲銘 章一新

早期瘢痕的防治方法眾多，但療效常不確切[1]。激光治療是目前常用的瘢痕防治手段。其中，血管激光靶向性破壞瘢痕中增生的微血管，可以縮短急性炎癥期，加快瘢痕成熟，增加局部抗拉強度，達到預防瘢痕增生的目的[2]。

595 nm 脈沖染料激光 （Pulsed dye laser，PDL）和長脈寬1 064 nm Nd∶YAG激光是臨床上兩種常見的血管激光，其理論基礎是“選擇性光熱作用”[3]，選用血紅蛋白吸收率高而周圍組織吸收率低的波長，可以選擇性破壞瘢痕內(nèi)的血管。目前的研究證實，兩種激光均可有效改善早期瘢痕外觀和預后[4-5]，但在臨床應用中尚缺乏有效的療效和安全性對比。

本研究擬對早期瘢痕患者進行隨機自身對照，比較上述兩種常用的血管激光治療早期瘢痕的臨床療效及安全性，以期為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究收集2016年10月至2017年3月，在我院瘢痕激光門診就診的早期瘢痕病例。納入標準：①創(chuàng)面愈合時間＜3個月；②瘢痕長軸＞5 cm；③瘢痕整體張力均勻。排除標準：①妊娠、惡性腫瘤患者；②有瘢痕局部放療史；③過去4周內(nèi)有瘢痕局部感染或皮膚病的患者；④過去1年內(nèi)應用過激素治療的患者。本研究納入的所有患者均簽署知情同意書，本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 治療方法

垂直于瘢痕長軸，將瘢痕等分為長度、外觀、張力相似的兩組，進行隨機自身對照研究。清潔治療區(qū)域，予以5%復方利多卡因軟膏外用30 min行局部麻醉。激光治療前，再次清潔并消毒治療區(qū)域，隨機對瘢痕病灶分別行PDL和長脈寬1 064 nm Nd∶YAG激光治療。PDL組：單獨行595 nm脈沖染料激光治療 （Vbeam，Candela Corp.，Irvine，CA，USA），治療能量 6～9 J/cm2，脈寬 0.45 ms，光斑大小 7 mm，光斑重疊率20%，動態(tài)冷卻系統(tǒng)（DCD）為20/20 ms，治療終點為局部皮膚輕微紫癜；Nd∶YAG組：1 064 nm Nd ∶YAG 激 光 （GentleYAG，Candela Corp.，Irvine，CA，USA），治療能量 150～180 J/cm2，脈寬 10 ms，光斑大小3 mm，光斑不重疊，動態(tài)冷卻系統(tǒng)調(diào)節(jié)為20/20/20 ms，治療終點為瘢痕呈灰紫色。治療后分別予冰袋冷敷30 min局部降溫。每次治療間隔為4周，每位患者行3次激光治療，隨訪2個月。

1.3 療效評估

1.3.1 醫(yī)師評價

每次治療前后和隨訪時，數(shù)碼相機（750D，Canon Co，Taiwan，China）于固定距離、背景、光線、相機參數(shù)下拍攝標準病灶照片。兩位未參與治療的醫(yī)師進行瘢痕的溫哥華量表（VSS）評分。

1.3.2 并發(fā)癥觀察

分別記錄每次治療及隨訪時患者的不良反應，以及不良反應持續(xù)時間和處理的措施、結果等。

1.4 統(tǒng)計方法

應用 SPSS軟件（IBM 公司，Armonk，NY）進行數(shù)據(jù)分析。對兩組數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，P＜0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療結果

本組共21位早期瘢痕患者，平均年齡23.6歲（5～38 歲）。12 例（57.1%）女性，9 例（42.9%）男性。患者皮膚分型為FitzpatrickⅢ～Ⅳ型。瘢痕成因：手術瘢痕 （71.4%）、外傷瘢痕 （19.0%）和燒傷瘢痕（9.5%）。早期瘢痕平均時間為創(chuàng)面愈合后3.4周（3～6周）。入組患者中10例（47.6%）瘢痕位于頭、頸部，5例（23.8%）位于軀干部，6例（28.6%）位于四肢。

治療前瘢痕VSS評分平均為（4.57±1.29）。3次激光治療后，PDL組VSS評分平均為 （3.62±1.11），Nd∶YAG 組為（3.48±1.17）。 兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但均較治療前顯著降低（P＜0.05）。

單獨分析兩組各評分要素情況顯示：①瘢痕厚度評分，治療前平均 （0.14±0.36），治療后PDL組（0.29±0.46），Nd∶YAG 組（0.62±0.50）；PDL 組瘢痕無明顯增厚，Nd∶YAG 組瘢痕增厚，差異顯著（P＜0.05）。②血流評分，治療前平均（2.05±0.80），治療后 PDL組（0.52±0.51），Nd∶YAG 組（1.43±0.51），兩組均較治療前顯著降低，但PDL組降低更明顯，兩組差異顯著（P＜0.05）。③瘢痕柔軟度評分，治療前評分平均（1.62±0.59），治療后 PDL 組（2.10±0.70），Nd∶YAG 組（0.71±0.42），PDL 組較治療前瘢痕硬度增加，Nd∶YAG組瘢痕軟化，兩組差異顯著（P＜0.05）。④色素評分，治療前平均 （0.71±0.72）， 治療后 PDL組（0.52±0.51），Nd∶YAG 組（1.43±0.51），兩組較治療前均未見明顯改善，組間亦無明顯差異（P＞0.05）。

綜上所述，在瘢痕厚度和血流情況方面，PDL組優(yōu)于 Nd∶YAG 組（P＜0.05）；在瘢痕柔軟度方面，Nd∶YAG組優(yōu)于PDL組（P＜0.05）；在色素方面兩組均未較治療前有明顯改善，且無統(tǒng)計學差異（圖1）。

2.2 不良反應

PDL組患者治療區(qū)域術后出現(xiàn)輕微紫癜，7～10 d脫痂后未見長時間紫癜、紅斑、水皰和永久色素改變。Nd∶YAG組也未觀察到明顯不良反應。

3 討論

瘢痕在創(chuàng)面愈合后的1～3個月進入增生早期，瘢痕開始產(chǎn)生，3～12個月迅速增生，18～24個月進入成熟期并呈消退趨勢，然后趨于穩(wěn)定[6]。組織學研究證實，在創(chuàng)面愈合后1個月起瘢痕組織中血管密度顯著上升，異于正常皮膚組織；至瘢痕增生6～12個月時到達峰值，微血管密度和瘢痕增生程度成正相關[6]。說明增生性瘢痕血管生成過多，豐富的血供支持瘢痕的過度增生。因此，早期瘢痕的治療可以從控制瘢痕微血管增生入手。

PDL是最早用于臨床的激光種類之一，Jin等[2]回顧了28篇近年研究的meta分析認為，在所有激光中，PDL預防早期瘢痕應用最為廣泛，療效最顯著。目前對PDL治療瘢痕的作用機制研究主要集中在靶向性破壞瘢痕內(nèi)血管[7]、抑制瘢痕相關細胞因子 （如轉化生長因子TGF-b、血管相關內(nèi)皮因子VEGF等）的表達[8]、造成局部缺氧、降低成纖維細胞活性等方面[9]。應用PDL治療早期瘢痕，對瘢痕的顏色、質(zhì)地和整體外觀改善的效果已被證實[5，10-11]。與成熟瘢痕相比，PDL治療早期瘢痕的療效更好，治療次數(shù)更少[12]。但是，PDL在組織中穿透深度有限，平均為0.37 mm，最深不超過0.65 mm[13]，在臨床中用來治療血管新生迅速、增生傾向明顯，或已存在增生現(xiàn)象的早期瘢痕時存在療效的局限性。

長脈寬1 064 nm Nd∶YAG激光因皮膚中3種靶色基對其吸收率不高，具有組織穿透深、汽化能力差、周圍熱凝固帶大的特點，目前多用于深部血管性疾病的治療，如增生性鮮紅斑痣[14]、血管角化瘤[15]和腿部靜脈曲張[16]等。 Ezra 等[4，17]在術后 6～8 周對面部手術瘢痕進行長脈寬1 064 nm Nd∶YAG治療，達到了改善早期瘢痕外觀的效果。

為了對比兩種激光對早期瘢痕的臨床療效，本研究進行了自身分組對照。結果顯示，PDL在早期瘢痕血管和瘢痕厚度的改善上優(yōu)于Nd∶YAG激光。PDL在瘢痕血管的治療優(yōu)勢可能與參數(shù)選擇和瘢痕血管特性有關。早期瘢痕淺層的微血管管徑細小，Liew等[18]運用光學斷層成像（OCT）技術對燒傷瘢痕皮下0.35 mm內(nèi)的微血管進行三維重建，發(fā)現(xiàn)瘢痕皮下平均血管管徑為34 μm。細小的淺層血管管徑所對應的熱弛豫時間更接近PDL的脈寬選擇[19]，因此在PDL有限的穿透深度內(nèi)，選擇合適的激光能量可以有效破壞淺層細小的瘢痕血管。而Nd∶YAG激光的脈寬較大，符合真皮深部血管破壞的需求，但無法有效破壞淺層瘢痕血管，淺層血管交通新生，因此本研究中Nd∶YAG激光對早期瘢痕血管的改善不及PDL。但Nd∶YAG激光對瘢痕柔軟度的改善優(yōu)于PDL。除了靶向血管外，Nd∶YAG激光局部熱作用明顯。有研究于電鏡下觀察到Nd∶YAG治療后瘢痕膠原表面的蛋白聚糖顆粒解離，導致瘢痕致密的膠原結構松解[20]。而短脈寬的PDL激光對周圍膠原的熱效應顯然不及長脈寬Nd∶YAG激光，這可能是其在瘢痕柔軟度方面改善不及Nd∶YAG激光的原因。

4 結論

本研究比較了PDL和長脈寬1 064 nm Nd∶YAG在早期瘢痕治療中的臨床療效和安全性，認為兩種激光安全可靠且各有優(yōu)勢，PDL在瘢痕厚度和血管增生方面的改善要優(yōu)于長脈寬Nd∶YAG激光，Nd∶YAG激光在瘢痕柔軟度的改善上則優(yōu)于PDL。