張秋梅 胡結(jié)敏 李少蓉 陸保生 梁薈玲

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 廣東 廣州 510288）

目前手術(shù)治療是肝癌患者獲得長期生存的首選方法。腹腔鏡肝癌切除因其獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢而廣泛應(yīng)用于臨床。無瘤技術(shù)是指在腫瘤治療過程中,應(yīng)用一系列的措施，達(dá)到減少或防止癌細(xì)胞的脫落、種植和播散，有效減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)關(guān)注和重視無瘤技術(shù)，我院2016年4月至2017年4月進(jìn)行腹腔鏡肝癌切除112例，現(xiàn)將無瘤技術(shù)配合報告如下。

1.臨床資料

本組患者112例，男67例，女45例，年齡30～73歲，腫瘤部位：左葉56例，右葉66例，術(shù)前依據(jù)B超、CT、MRI明確診斷，均符合腹腔鏡肝癌切除的手術(shù)指征[2]。

2.方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

洗手護(hù)士提前30分鐘洗手，檢查手術(shù)器械，將器械分成兩份，建立“瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”。研究發(fā)現(xiàn)[3]，患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)源性種植、局部復(fù)發(fā)與受污染器械的重復(fù)使用密切相關(guān)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 術(shù)中穿刺孔的保護(hù) 盡量選用帶螺紋的Trocar，發(fā)現(xiàn)Trocar上下滑動時，及時遞縫針予以固定，防止因其滑動而增加穿刺孔種植的機(jī)會[4]。洗手護(hù)士隨時檢查的Trocar的密閉性，發(fā)現(xiàn)漏氣時，及時更換。關(guān)穿刺孔時，提醒醫(yī)生關(guān)閉腹膜，防止腹腔游離腫瘤細(xì)胞穿過腹膜引起切口種植。

2.2.2 肝癌切除中的無瘤技術(shù)應(yīng)用 （1）腫瘤不可擠壓性原則：探查體腔時，提醒醫(yī)生動作輕柔，盡量避免擠壓瘤體，遵循“no-touch”原則，應(yīng)用前入路的切肝技巧，前入路手術(shù)患者的無瘤生存期明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)入路[5]。（2）銳性分離原則：術(shù)中提前準(zhǔn)備好電刀、超聲刀、CUSA和百克鉗等能量外科器械，主刀根據(jù)情況優(yōu)化組合應(yīng)用，達(dá)到速度快、出血少的銳性分離肝組織的目的。（3）整塊切除的原則：提前連接好術(shù)中超聲，使醫(yī)生準(zhǔn)確定位腫瘤位置及觀察切緣是否足夠，確保將腫瘤完整切除，并將肝門部可疑淋巴結(jié)切除。（4）隔離腫瘤原則：腫瘤完整切除后，用取物袋嚴(yán)密“包裝”，適當(dāng)延長切口，保護(hù)套保護(hù)切口后取出腫瘤。更換器械、紗布、手套等接觸過腫瘤的所有物品，切口周圍加蓋無菌巾，接觸過腫瘤的器械分類放于“瘤區(qū)”，特殊器械必須再次使用時，必須用43℃～45℃滅菌蒸餾水浸泡5～10min再使用。

2.2.3 沖洗液的聯(lián)合應(yīng)用[6]術(shù)畢用大量的43℃～45℃蒸餾水反復(fù)沖洗腹腔，并停留2～3min,將配置好的化療藥灌注至腹腔，有效降低腹腔內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，關(guān)切口前用碘伏溶液沖洗切口。

2.2.4 CO2氣腹的應(yīng)用 氣腹壓力＞30mmHg,流量＞5L/min,氣腹時間＞60min,將有利于CO2誘發(fā)腫瘤種植[7]，術(shù)中巡回護(hù)士正確調(diào)節(jié)各參數(shù)，保持氣腹壓力＜15mmHg,流量小于5L/min,洗手護(hù)士應(yīng)提供精準(zhǔn)有效的配合，盡量縮短氣腹持續(xù)時間。有條件的醫(yī)院可采用加熱濕化的CO2，可以降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)[8]。術(shù)畢，把Trocar排氣孔打開，放盡腹腔內(nèi)的CO2，方可將Trocar拔出，禁止直接從穿刺孔放氣，避免引起“煙囪效應(yīng)”。

2.2.5 術(shù)后器械的無瘤處理 術(shù)畢將器械的軸節(jié)打開，腹腔鏡器械拆卸到最小單位，交給供應(yīng)室進(jìn)行無瘤處理。

3.結(jié)果

本組112例腹腔鏡肝癌切除患者，電話隨訪一年，所有患者均無腫瘤切口及腹腔種植，7例局部復(fù)發(fā)，6例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，2例死亡。

4.體會

洗手護(hù)士應(yīng)熟練掌握肝臟解剖及醫(yī)生習(xí)慣，優(yōu)化護(hù)理配合方案，默契配合，突出快和準(zhǔn)，整個手術(shù)過程中，洗手護(hù)士必須以無瘤技術(shù)理念出發(fā)，準(zhǔn)備和傳遞物品，任何一個環(huán)節(jié)的疏忽，都可能導(dǎo)致前功盡棄。

總之嚴(yán)格執(zhí)行無瘤技術(shù)，可以最大限度的預(yù)防腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性播散，提高患者術(shù)后療效，手術(shù)室應(yīng)加強(qiáng)對護(hù)士的腹腔鏡無瘤技術(shù)相關(guān)知識的培訓(xùn)和監(jiān)督，并制定統(tǒng)一規(guī)范的操作流程，使無瘤技術(shù)更好地應(yīng)用于腹腔鏡肝癌手術(shù)中。