，

近年來，大量研究顯示24 h動態(tài)血壓與靶器官損害之間的關(guān)聯(lián)性明顯大于診室血壓[1]，血管內(nèi)皮功能障礙是高血壓病發(fā)病的重要機(jī)制之一。血壓變異性(BPV)與內(nèi)皮功能被認(rèn)為是兩個獨(dú)立的用于研究高血壓病的個體，前者加重內(nèi)皮功能損傷還是后者導(dǎo)致BPV增高，最終加重靶器官損害，孰為因果，未有定論。

目前多數(shù)醫(yī)家將高血壓病歸為“頭痛”“眩暈”范疇。中醫(yī)既注重整體觀念，又注重辨證施治，高血壓病具有不同中醫(yī)證型，不同證型之間病理生理、治療方法不同。一般認(rèn)為BPV其與人體氣血陰陽關(guān)系密切，高血壓靶器官損害多可見于中風(fēng)、偏枯、中風(fēng)不遂等病，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為內(nèi)皮功能障礙可從“心主血脈”論治。在高血壓發(fā)生發(fā)展中，BPV與血管內(nèi)皮功能有密切聯(lián)系，兼之不同中醫(yī)證型之間，病理生理特點(diǎn)不同，現(xiàn)綜述如下。

1 中醫(yī)對高血壓病辨證分型的認(rèn)識

目前關(guān)于高血壓病的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)有許多，主要有3種：新藥標(biāo)準(zhǔn)、八綱標(biāo)準(zhǔn)、上海標(biāo)準(zhǔn)[2]。新藥標(biāo)準(zhǔn)將高血壓病分為肝火亢盛、痰濕壅盛、陰陽兩虛、陰虛陽亢型4型；八綱標(biāo)準(zhǔn)分為陰虛型、陽虛型、陰盛型、陽亢型和陰陽兩虛型；上海標(biāo)準(zhǔn)將高血壓分為兩類4型：兩類為陰虛陽亢及陰陽兩虛，4型為陰虛偏重、陽亢偏重、陰虛偏重、陽虛偏重[3]。目前臨床上普遍采用新藥標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)較能覆蓋臨床高血壓各種癥狀，可較好地反映血壓負(fù)荷值變化；八綱標(biāo)準(zhǔn)較好地反映高血壓病血壓變異及晝夜規(guī)律的特點(diǎn)；上海標(biāo)準(zhǔn)在各項指標(biāo)上覆蓋率均較低。

由于所有高血壓病并非都具有典型癥狀，且主癥之外兼證較多，故至今為止，高血壓中醫(yī)辨證分型尚不統(tǒng)一，辨證方法多缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，同時由于醫(yī)師辨證時帶有一定主觀性，故對高血壓病的辨證分型結(jié)果造成偏倚。

2 不同中醫(yī)證型高血壓與BPV關(guān)系

2.1 BPV與高血壓關(guān)系 BPV是指一定時間內(nèi)血壓變化的程度[4]，BPV與心血管事件和全因死亡率高度相關(guān)[5]，還可獨(dú)立預(yù)測心血管事件[6]。BPV根據(jù)發(fā)生原因主要分為生理性的晝夜節(jié)律、病理性晨峰高血壓及夜間血壓變異增大等；生理性晝夜節(jié)律失常及后兩者皆可造成靶器官損害。朱靈妍[7]研究血壓晝夜節(jié)律改變與心臟損害關(guān)系發(fā)現(xiàn)：“非杓型”“反杓型”血壓病人發(fā)生心臟靶器官損傷可能性更大。牛靖[8]認(rèn)為靶器官損害與清晨高血壓的發(fā)生密切相關(guān)，清晨血壓增高誘發(fā)心血管事件發(fā)生。眾多研究者認(rèn)為，老年高血壓病人表現(xiàn)為正常的血壓晝夜節(jié)律消失，夜間血壓負(fù)荷增高，且晨峰血壓增高，引起器官損害。故非杓型高血壓是靶器官損害的獨(dú)立危險因素[9]。因此，對高血壓病的治療，除調(diào)節(jié)血壓至正常水平外，應(yīng)重視調(diào)整血壓晝夜節(jié)律、控制晨峰高血壓及降低夜間血壓負(fù)荷。

2.2 BPV與中醫(yī)證型 中醫(yī)并無BPV一說，血壓變異，顧名思義，變異性血壓，血壓作為人體氣血陰陽運(yùn)行的外在表現(xiàn)之一，諸多學(xué)者結(jié)合當(dāng)代高血壓病中醫(yī)病機(jī)普遍認(rèn)為：從經(jīng)絡(luò)氣血的盛衰規(guī)律探究正常的血壓變異，白天人體陽氣充足，氣血旺盛；夜間陽氣減少，氣血相對不足，故血壓晝夜節(jié)律表現(xiàn)為“雙峰一谷”特點(diǎn)，BPV與人體氣血陰陽關(guān)系密切。吳銳等[10- 11]通過研究指出BPV不同，中醫(yī)證型不同，兩者之間有一定相關(guān)性。段練等[12]認(rèn)為腎虛、心肝火旺、陰陽失衡皆有可能導(dǎo)致BPV異常。周建飛[13]研究發(fā)現(xiàn)新藥標(biāo)準(zhǔn)各類型高血壓收縮壓變異性最大的是陰虛陽亢證病人。孟昊等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)杓型高血壓病人以肝火亢盛型居多，而非杓型病人則以陰陽兩虛型為主。魯成等[15]研究443例原發(fā)性高血壓病人，發(fā)現(xiàn)各型的晝夜節(jié)律異常率為：肝腎陰虛(80.85%)、肝陽上亢(66.67%)、氣陰兩虛(81.48%)、痰濕壅盛(86.96%)、陽氣虛衰(78.79%)。

由于目前臨床對高血壓的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且24 h動態(tài)血壓檢查復(fù)雜，樣本量小、地域差等會對研究產(chǎn)生偏倚，故尚不能得出BPV方面各種證型的特點(diǎn)。

3 不同中醫(yī)證型高血壓與血管內(nèi)皮功能關(guān)系

3.1 血管內(nèi)皮功能與高血壓關(guān)系 血管內(nèi)皮是管壁與血液之間的天然屏障，可抵抗血小板及炎癥物質(zhì)侵入、阻止脂質(zhì)物質(zhì)沉積，同時通過釋放一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮素- 1(ET- 1)等活性物質(zhì)調(diào)節(jié)血管舒縮功能[16]。血管內(nèi)皮功能障礙幾乎存在于所有高血壓病人中，內(nèi)皮細(xì)胞損傷后導(dǎo)致ET/NO失衡，導(dǎo)致血管舒張功能減弱、收縮功能增強(qiáng)從而引起血壓升高，高血壓本身又加重血管內(nèi)皮功能障礙，形成惡性循環(huán)。大量研究證明，在高血壓的發(fā)生發(fā)展中，內(nèi)皮功能障礙與高血壓有密切關(guān)系，血壓升高導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷，反之，內(nèi)皮功能損傷將導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高[17]。任智超等[18]發(fā)現(xiàn)，高血壓分級與內(nèi)皮微粒及內(nèi)皮素數(shù)值呈正相關(guān)。有研究報道當(dāng)健康受試者劇烈運(yùn)動后，血壓快速、明顯升高，此時血流介導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能出現(xiàn)短暫受損[19]。另一項研究發(fā)現(xiàn)，血壓較高的青少年成年后發(fā)生內(nèi)皮功能障礙概率升高，正常高值血壓病人通過調(diào)節(jié)其內(nèi)皮功能，可阻止此類病人進(jìn)一步向高血壓病發(fā)展[20]。

3.2 血管內(nèi)皮功能與中醫(yī)證型 近年來關(guān)于高血壓內(nèi)皮功能的研究多集中于治，而鮮少提及證。多項研究認(rèn)為，隨著高血壓病的演變和加重，內(nèi)皮功能障礙進(jìn)一步加重，而與之對應(yīng)的是，高血壓證型逐漸從實(shí)證到進(jìn)展到虛證。故高血壓病中醫(yī)證型從實(shí)到虛，與病情加重密切相關(guān)。何云等[21]研究發(fā)現(xiàn)隨著高血壓病中醫(yī)證型由實(shí)至虛發(fā)展變化，其ET- 1和NO含量隨之改變，其中前者顯著升高，后者顯著降低。王永霞等[22]研究發(fā)現(xiàn)高血壓病ET- 1更高的是肝火亢盛組及肝腎陰虛組，且前者含量明顯高于后者。顧文聰?shù)萚23]研究陰虛證高血壓病人氧自由基代謝發(fā)現(xiàn)：陰虛火旺明顯組較陰虛火旺不明顯組代謝異常更顯著。鄭峰等[24]研究2級高血壓病人中醫(yī)證型，發(fā)現(xiàn)各類高血壓證型中陰虛陽亢證、痰濁雍盛證較多，陰陽兩虛及肝陽上亢證較少。

血管內(nèi)皮功能紊亂與高血壓之間有密切聯(lián)系，不同中醫(yī)證型之間有差異，目前中醫(yī)藥多從“心主血脈”理論出發(fā)，以益氣活血、化瘀通絡(luò)之法改善內(nèi)皮功能。

4 不同中醫(yī)證型間BPV與血管內(nèi)皮功能關(guān)系

4.1 BPV與血管內(nèi)皮功能關(guān)系 既往BPV與內(nèi)皮功能獨(dú)立用于高血壓病的研究中，前者加重內(nèi)皮功能損傷還是后者致使BPV增高，孰為因果，說法各有千秋。目前明確的是兩者之間存在聯(lián)系，Diaz等[25]研究36名非裔美國人BPV與內(nèi)皮功能關(guān)系，證實(shí)隨著BPV增加，病人血管內(nèi)皮功能障礙將進(jìn)一步加重。任智超等[18]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)BPV變大、夜間血壓負(fù)荷增高、血壓晨峰幅度時，血漿內(nèi)皮微粒水平隨之升高。Hodgson等[26]的一項橫斷面研究證實(shí)24 h BPV與血管內(nèi)皮及平滑肌功能呈負(fù)相關(guān)。

有研究表明，血管內(nèi)皮功能受損在動脈粥樣硬化和心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中是一個重要的起始鏈接和早期事件[27]。血管功能惡化強(qiáng)烈預(yù)測未來心血管事件[28]，有研究證實(shí)部分正常血壓人群發(fā)展至高血壓之前，血管內(nèi)皮功能、炎癥因子、BPV等已出現(xiàn)異常[29]。一些研究結(jié)論傾向于BPV升高導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙。動物實(shí)驗研究證實(shí)，大鼠竇弓神經(jīng)去除后引起動脈壓力感受性反射中斷，BPV顯著增加，大鼠血管內(nèi)皮功能受損，因此推斷BPV升高在內(nèi)皮功能受損過程中可能是一個觸發(fā)因素[30]。有證據(jù)表明，最初短期BPV增高在幾年隨訪后可導(dǎo)致頸動脈進(jìn)一步損傷[31]。由于目前較多研究為橫斷面研究，故大多可評估關(guān)聯(lián)性但不能建立時間因果關(guān)系。

4.2 BPV、血管內(nèi)皮功能與中醫(yī)證型 目前有關(guān)血管內(nèi)皮功能障礙與BPV改變之間關(guān)系的現(xiàn)代研究較多，但與中醫(yī)辨證的相關(guān)研究報道較少，尤其是不同證型的病理生理特點(diǎn)。高血壓不同證型中，古熾明等[32]研究納入5 027例原發(fā)性高血壓病人發(fā)現(xiàn)陰虛陽亢證最多，占37.78%，目前臨床上可見散在研究不同中藥方治療陰虛陽亢型高血壓病人BPV及血管內(nèi)皮功能的干預(yù)研究。鄔春曉[33]研究137例陰虛陽亢型輕中度高血壓病人發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎清肝方可改善該型高血壓病人BPV，同時降低ET- 1、升高NO/ET- 1，提示中藥可能通過改善BPV保護(hù)高血壓病人血管內(nèi)皮；王登芹[34]研究80例陰虛陽亢型高血壓病人，發(fā)現(xiàn)平肝益陰方聯(lián)合西藥治療相較于單純西藥治療可進(jìn)一步降低病人BPV，并使NO明顯升高、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和ET- 1明顯下降，提示平肝益陰方可能通過多靶點(diǎn)改善血管內(nèi)皮功能。有研究認(rèn)為，高血壓進(jìn)展至陰虛陽亢證時，通常提示病程已為虛實(shí)夾雜，此時BPV明顯改變，同時ET- 1、NO、AngⅡ一系列炎癥因子水平升高等，出現(xiàn)血管內(nèi)皮功能障礙[10]。

目前臨床上關(guān)于高血壓病不同證型之間BPV及血管內(nèi)皮功能研究僅限于陰虛陽亢證型，由于研究對象納入、排除標(biāo)準(zhǔn)不同、地域分布差異、生活方式改變等因素，痰濁雍盛、瘀血阻滯、陽氣虛衰等證多見，只集中于研究陰虛陽亢證已不能滿足目前高血壓病臨床證型發(fā)展變化。

5 小 結(jié)

眾多研究皆證實(shí)BPV改變及血管內(nèi)皮功能障礙在高血壓發(fā)生發(fā)展中起重要作用，兩者即互為因果，又互為惡性循環(huán)，進(jìn)一步加重靶器官損傷。不同中醫(yī)證型兩者之間具有各自特點(diǎn)，而辨“證”皆為論“治”，中醫(yī)藥因其具有多層次、多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)及整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，且療效持久、副作用少，故在高血壓治療，尤其是靶器官損害中占有重要地位。研究不同證型高血壓病人BPV及血管內(nèi)皮功能的差異將進(jìn)一步明確高血壓病中醫(yī)病機(jī)、治則治法提供臨床依據(jù)，同時可協(xié)助通過分類進(jìn)一步研究高血壓靶器官損害，改善高血壓病預(yù)后。