目前腦梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢，腦梗死的發(fā)生與顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈血管狹窄密切相關(guān)。缺血性卒中發(fā)生的常見原因?yàn)槟X動(dòng)脈狹窄[1]，我國10%～20%腦卒中病人是由于腦血管狹窄造成[2]。本研究選取我科2013年7月—2015年3月經(jīng)頭顱CT或MRI診斷為腦梗死的病人作為研究對象，聯(lián)合應(yīng)用數(shù)字減影血管造影(DSA)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影術(shù)(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)及頸部血管彩超評估顱內(nèi)及顱外血管功能，探討顱內(nèi)血管狹窄與顱外血管狹窄隨年齡變化的發(fā)生率及相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1 753例病人均在北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療。病人均為1周內(nèi)急性起病，臨床表現(xiàn)為以下一種或幾種：一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力、笨拙、沉重或麻木；一側(cè)面部麻木或口角歪斜；說話不清或理解語言困難；雙眼向一側(cè)凝視；一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙；既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。于發(fā)病24 h后行頭顱CT可見低密度灶或于起病后6 h行MRI檢查提示磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(hào)診斷為缺血性腦卒中。排除合并心房顫動(dòng)或心臟瓣膜病病人。根據(jù)年齡將病人分為老年組(年齡≥65歲984例)和中青年組(年齡<65歲769例)，兩組病人臨床表現(xiàn)、診斷方法等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組病人均于發(fā)病1周內(nèi)行血管檢查，區(qū)分是否狹窄主要依賴超聲，顱外動(dòng)脈評估以頸部動(dòng)脈超聲為主；顱內(nèi)動(dòng)脈評估以TCD為主；若有多項(xiàng)針對血管功能的評估，一般優(yōu)先順序?yàn)椋篋SA>CTA>MRA>TCD/頸部血管彩超，當(dāng)TCD+頸部血管彩超均提示狹窄且與病情較為符合時(shí)，TCD+頸部血管彩超>CTA/MRA。DSA采用美國GE全身血管造影機(jī)，經(jīng)一側(cè)股動(dòng)脈穿刺，分別對主動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈進(jìn)行造影。CTA由靜脈注入造影劑后應(yīng)用多層螺旋CT掃描頭部，應(yīng)用三維處理技術(shù)顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈血管。MRA采用快速成像序列同時(shí)采集冠、矢、軸三方向定位圖，在定位片上確定掃描基線，掃描方法和掃描范圍；以腦Willis環(huán)為中心，掃描區(qū)域近端或遠(yuǎn)端設(shè)置飽和帶分別獲得靜脈像和動(dòng)脈像。TCD檢查方法：采用德國DWL公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2 MHz，病人取平臥位，探頭分布經(jīng)由顳窗、眼窗、枕窗依次診斷大腦中動(dòng)脈(MCA)、前動(dòng)脈(ACA)、后動(dòng)脈(PCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈末端(TICA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部(SCA)、椎動(dòng)脈(VA)及基底動(dòng)脈(BA)，記錄血流速度、頻音、頻譜形態(tài)。頸部血管彩超檢查方法：采用德國公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀，頻率8 MHz，病人取仰臥位，頭顱向后仰，超聲儀探頭分別檢測病人的雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) DSA及CTA血管狹窄或閉塞程度評估參照北美癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切除協(xié)作研究組(NAsCET)[3]標(biāo)準(zhǔn)將血管狹窄程度分為：輕度狹窄，血管狹窄率<50%；中度狹窄，血管狹窄率50%～69%；重度狹窄，血管狹窄率70%～99%；閉塞(血管狹窄率99%以上)。MRA根據(jù)管腔直徑減少及信號(hào)丟失程度將狹窄嚴(yán)重性分為：輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%～75%)和嚴(yán)重狹窄(75%～90%)[4]。TCD診斷評價(jià)病人顱內(nèi)血管狹窄參照《經(jīng)顱多普勒超聲診斷手冊》[5]；顱內(nèi)不同血管狹窄的血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)：峰值血流速度標(biāo)準(zhǔn)診斷顱內(nèi)各血管狹窄，MCA(>140 cm/s)，ACA(>120 cm/s)，SCA(>100 cm/s)，PCA(>100 cm/s)，VA及BA(>100 cm/s)。頸部血管彩超診斷評價(jià)病人顱內(nèi)前血管狹窄、頸部血管狹窄和斑塊情況。根據(jù)內(nèi)膜及中膜厚度判定[6]，超聲檢測1.00 mm視為內(nèi)膜增厚，斑塊表面纖維帽與血管外面前緣之間距離超過1.5 mm視為斑塊形成；管腔狹窄百分比=(D-d)/D×100%，D為原管腔直徑，d為狹窄處剩余管腔直徑，若管內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)斑塊或多處狹窄則考慮狹窄最嚴(yán)重部位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人應(yīng)用不同方法檢查血管情況比較(見表1)

表1 兩組病人應(yīng)用不同方法檢查血管情況比較 例(%)

2.2 兩組病人血管狹窄發(fā)生率比較 老年組顱外血管狹窄發(fā)生率明顯高于中青年組(P<0.05)，顱內(nèi)血管狹窄發(fā)生率低于中青年組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組病人血管狹窄發(fā)生率比較 例(%)

2.3 病人顱內(nèi)外血管狹窄發(fā)生率與年齡關(guān)系的曲線圖 年齡在70歲左右時(shí)顱內(nèi)血管狹窄與顱外血管狹窄發(fā)生率大致相等。小于70歲顱內(nèi)血管狹窄發(fā)生率高于顱外血管狹窄，大于70歲時(shí)顱外血管狹窄發(fā)生率高于顱內(nèi)血管狹窄。詳見圖1。

2.4 兩組病人血管狹窄影響因素比較 老年組病人高血壓及吸煙史顯著高于中青年組(P<0.05)，糖尿病發(fā)生率顯著低于中青年組(P<0.05)。詳見表3。

圖1 病人顱內(nèi)外血管狹窄發(fā)生率與年齡關(guān)系的曲線圖

表3 兩組病人血管狹窄影響因素比較 例(%)

3 討 論

目前大量臨床研究顯示，不同種族顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄發(fā)生率不同，國內(nèi)臨床研究相差甚大。Wang等[7]發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)動(dòng)脈較顱外動(dòng)脈狹窄，我國缺血性卒中病人多見。譚群等[8]臨床研究發(fā)現(xiàn)由于血管狹窄造成的缺血性腦血管病病人，顱外動(dòng)脈狹窄高于顱內(nèi)動(dòng)脈。

本研究結(jié)果顯示，年齡為70歲左右時(shí)，顱內(nèi)血管狹窄與顱外血管狹窄發(fā)生率大致相等；小于70歲時(shí)顱內(nèi)血管狹窄發(fā)生率高于顱外血管狹窄；大于70歲時(shí)顱外血管狹窄發(fā)生率高于顱內(nèi)血管狹窄。分析原因：①年齡，有研究表明，在腦梗死病人不同年齡段，其相關(guān)的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)差異明顯[9]。吳凌峰等[10]發(fā)現(xiàn)，年齡越大，發(fā)生顱外動(dòng)脈硬化或斑塊概率越高，與本研究結(jié)果相同。②吸煙，煙草中一氧化碳和尼古丁可引起血管內(nèi)皮功能紊亂，增加血管炎癥反應(yīng)、促進(jìn)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生，大量吸煙不僅提高血漿纖維蛋白原的含量，促進(jìn)血管壁損傷和增加血液黏稠度，還增高交感神經(jīng)興奮性，血管收縮、血壓升高，腦血流量下降，加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成，最終導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生[11]。③高血壓，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和腦卒中的重要原因；動(dòng)脈粥樣硬化的形成是由于長期高血壓造成血管壁肥厚和重塑，使血管順應(yīng)性降低；高血壓可增加血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，引起血管收縮增強(qiáng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成[12]。有研究表明，血壓越高，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚越明顯，斑塊發(fā)生率越高[13]。顱外頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]，有研究顯示，腦梗死病人23%為腔隙性腦梗死，12%是由于頸動(dòng)脈病變造成[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道，缺血性腦卒中與收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓呈直線相關(guān)性[16]。④糖尿病，柳楊等[17]研究表明，糖尿病是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，狹窄程度越高，腦梗死發(fā)生率越高，預(yù)后越差。Palomeras等[18]有類似發(fā)現(xiàn)，與本研究結(jié)果一致。Weber等[19]在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人中，糖尿病與卒中復(fù)發(fā)有明顯相關(guān)性。⑤高脂血癥，Turan等[20]研究發(fā)現(xiàn)脂代謝紊亂是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Chaturvedi等[21]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄病人膽固醇越高，顱內(nèi)血管狹窄發(fā)生率越高。本研究結(jié)果未提示脂代謝紊亂是腦梗死病人顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的危險(xiǎn)因素，這可能與部分病人已進(jìn)行調(diào)脂治療有關(guān)。

綜上所述，不同年齡腦梗死病人的臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素存在差異，主要包括不良生活習(xí)慣、基礎(chǔ)疾病(高血壓、高脂血癥、糖尿病等)。對不同年齡段病人臨床特點(diǎn)開展針對性的防治措施，倡導(dǎo)健康生活習(xí)慣，積極預(yù)防對降低腦梗死發(fā)病率，改善預(yù)后具有重要意義。